Un cas de perforation d’un diverticule para-uleéreux

avec péritonite généralisée et mort.

2, Un cas s’accompagnant d’un hvperplasie péri diverticulaire « marquée ».

3. Plusieurs cas où le divertieule communiquait par un trajet fistuleux avec l’extrêmité des canaux bilaires et pancréatiques.

Le nombre, comme on le voit, n’est pas impressionnant. Les cas apparus par la suite ne sont pas beaucoup plus démonstratifs (Huddy). Nous allons en envisager sucééssivement quelques uns, tout d’abord.

1° Les occlusions par diverticules. — Krog'us relate un cas d’occlusion intestinale aigüe par sténose da grêle, consécutive à des adhérences sous-mésocoliques entre ia pre- mière anse jéjunale et le méso-colon transverse, Il existait un diverticule de l’angle duodéno-jéjunal. Après avoir libéré l'intestin, Krogius, invagine le diverticule.

La libération des adhérences met fin à tous les svmtomes, mais un tel mécanisme doit être considéré comme exceptionnel. Dans la plupart des observations (Bauer, Mac Kechnie, Haudeck) il existe des lésions associées auxquelles est imputable l’occlusion.

2° Transformations néoplasiques. — La dégénérescence du diverticule duodénal est tout à fait exceptionnelle, contrairement à ce que l’on observe au niveau du gros intestin:

Il n’a été publié qu’un cas à notre connaissance du diverticulo-cancer. C’est celui de Morrisson et Feldman. Il s'agissait d’un homme de 59 ans présentant depuis 2 mois des douleurs abdominales avec vomissements et diarrhée, ictère par rétention et aseite.

À l'examen, le foie parait douloureux, hypertrophié et bosséié, La palpation de l’hrpocondre droit est doulou- reuse. L'examen radiologique montre des adhérences sous-hépatiques. Le diagnostic porté est « Néoplasme de la vésicule où du pancréas avec métastases hépatiques.

Une laparotomie exploratriee montre en libérant les adhérences périduodénales, un diverticule rétro-duodénal de D2: Il s’implantait au niveau du Genu supérieur, il remontait derrière le D1. Il présentait au niveau de son collet une masse indurée du volume d’une noix. Il existait un cancer secondaire du foie. Le diagnostic de transformation néoplasique du divertieule fut porté. On referme la paroi. | À La mort survint quelques mois plus tard en pleine ca-

ET QE chexie; à l’autopsie l’estomac et la vésicule étaient normaux. Le diverticule du genu supérieur lone de 6 cms, large de O0 em 75, comprimait le cholédoque. Le paneréas était microscopiquement normal. L'examen histologique montre une dégénérescence néoplasique du diverticule, (Squirrhe à cellules ovales avec zones nécrotiques).

Le caractère exceptionnel de la transformation néoplasique rend plus intéressante encore une de nos observations dans laquelle ce fait histologique fut noté.

Signalons en outre qu’il a été décrit des diverticules duodénaux à l’origine d ucancer de la tête dn pancréas. Mais comme le dit Grégoire: « Il ne s’agit 1à que d’hypothèse ». >

Les accidents inflammatoires aigus. — T1 est admis que les complications chroniques provoquent toutes Ia svmptomatologie diverticulaire. Tout divertieule sain est cliniquement muet. Cétte inflammation chronique est fréquente ; c’est elle qui amène le malade à consulter, L’examen anatomopathologique des diverticules enlevés, mon tre des lésions inflammatoires chroniques, soit avec infiltration de la muqueuse et transformation fibreuse de Ja sous-muqueuse. | ,

Cette diverticulite chronique est la plupart du temps bénigne, mais peut sous des influences diverses subir des exacerbations, réalisées le plus souvent par des mécanismes de la cavité close, rappelant le mécanisme de l’appendicite, s’en rapprochant comme évolution ef provoquant les mêmes accidents.

Prenons par exemples les observations de diverticulite catarrhale (Dr Downes). I] s'agissait d’une femme de 39 ans présentant depuis deux mois des douleurs épigastriques s’accompagnant de vomissements, Une crise plus douloureuse dura 8 jours sans fièvre, sans ictère, et fut œuérie par un lavage d’estomac. Depuis, l’état général fut

ve

amélioré, Mais il persistait une douleur à la région périombilicale et épigastrique. L'examen radiologique montre un diverticule du eardia et surtout un gros diverticule duodénal et de petits diverticules du grêle.

L'intervention consiste en laparatomie sus-ombilicale médiane. Vésicule, estomac, bulbe, duodénum, étaient normaux. On apercevait le fond des deux diverticules qui s’implantaient sur la face postérieure de D3 montant derrière la tête du pancréas et atteignant le bord droit de D2.

Ils furent réséqués.

Les suites opératoires furent bonnes. On n’a pas de renseignements sur les suites éloignées.

L’examen histologique montre que la muqueuse des diverticules était oédématiée, injectée de sang” et traversée de gros sinus veineux.

On conçoit comment le diverticule peut devenir comme il en est pour l’appendicite, phlegmoneuse, suppurée, ganeréneuse et perforée. (Cas de Ungermann de Monsarrat)- Résumons l'observation de Huddy. Opérant une femme de 27 ans qui présentait un tableau d’appendicite aigüe, cet auteur constate une péritonite ténéralisée, mais l’appendice, l’estomac, le bulbe et la vésicule étaient normaux. Apercevant sur le bord externe de D2 une masse œdématiée sous péritonéale, il pratiqua un décollement duodénal et trouva un diverticule postérieur, noir et sphacelé qui fut réséqué. La guérison s’ensuivit.

Nous signalerons encore l’observation de Levering: un tableau de perforation d’uleus. A l'intervention péritonite généralisée, consécutive à la nécrose et à la perforation d'un diverticule duodénal, La perforation fut suturée, mais la mort survint par la suite.

Les complication pancréatiques aigües. — Les complications aigües paneréatiques peuvent être envisagées de

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deux sortes: Suppurées par propagation d’une diverticulite aigüe, soit hémorragique, par compression mécanique de l’ampoule de Vater.

Pour les premières il n'existe pas d'observations très probantes, Il s’agit la plupart du temps (Matthews) d’abcès du paneréas s’accompagnant de diverticule duodénal, Mais il est difficile de savoir si le diverticule était vrai-

. ment à l’origine.

L'existence des deuxièmes est aussi problématique. (C’est sur l’observation de Wilkie, que Greder s'appuie pour affirmer — et les auteurs l’ont affirmé après lui — que le diverticule peut se compliquer de pancréatite hémorragique. Il s’agit d'un homme de 58 ans qui présentait depuis longtemps des troubles dyspeptiques, et chez lequel apparut brusquement un syndrome abdominal aigü qui entraîne la mort, dans 15 heures, sans intervention. A l’autopsie on trouve des lésions de pancréatite hémorragique aseptique tYpique avec crtostéalonécrose, et un divertieule de D? à implantation péri-vatérienne, prépancréatique, constitué uniquement de muqueuse et de sous-muqueuse contenant des îlots de tissus pancréatique aberrant. |

Mais, comme le fait remarquer Mialaret. en se reportant au texte même de Wilkie, ne lit-on pas aussi que: « la vésicule et le cystique contenaient plusieurs petits

calculs et qu'il en existait aussi un ou deux dans le chole-

doque, mais celui-ci n’était pas obstrué ». Dans ces conditions conclue Mialaret est-il possible d'attribuer légitimement la pancréatite au diverticule duodénal ».

Nous venons d'envisager successivement les diverses complications possibles des diverticules duodénaux. Il est certain que par rapport à la fréquence des diverticu-

les latents, les complications graves paraissent plutôt L'exception: Leur possibilité ne peut être considérée COMIme une menace suffisante pour constituer un argument sérieux en faveur du traitement chirurgical systématique de tout diverticule diagnostiqué (Mialaret.