CHAPITRE III

Les éléments de Diagnostic

Diagnostics Clinique et radiclogique

D’après les données du chapitre précédent nous pouvons voir que la symptomatologie est constituée par un ensemble de faits imprécis. On ne peut pas parler de symptomatologie propre, le diagnostic, la plupart du temps, pour ne pas dire toujours, est fait par la radiolovie.

Et dans le fait que le nombre de casdediverticules diagnostiqués augmente depuis ces dernières années, il faut voir une précision de plus en plus grande des examens radiologiques.

Mais tout d’abord, sur quelles bases pourra reposer un diagnostic clinique, car c’est le diagnostic clinique qui bien souvent motivera l’examen radiologique, ce sont les symptômes que ressent le malade, ce sont les signes trouvés à l’examen, qui orienteront le médecin vers la sphèse duodénale et devront faire penser au premier abord, à l'existence d’un diverticule duodénal.

Nous serons bref sur le diagnostie clinique. L'’exposé

D (nt

précédent de la symptômatologie permet seulement de déduire les éléments de diagnostic.

La plupart du temps il se présentera au médecin avee des troubles dyspeptiques vagues, mais il réalise le plus souvent le type pseudo-ulcéreux duodénal: les douleurs sont plus ou moins bien rythmées par rapport aux repas avee vomissements, éalmées par les aliments ef survenant par périodes. |

A l'examen: la palpation montrera ur point douloureux de la région duodéno-vésiculaire. |

Nous ne reviendrons pas sur la possibilité des signes de la sphère hépato-biliaire, ni pancréatique, nous y avons assez insisté précédemment.

Loeper et Biok, ont décrit sous le nom de « crises abrésées de diverticule du duodénum » un syndrome très particulier; le malade se plaint de crises douloureuses durant une période de trois à cinq jours, plus brèves que la crise de l’ulcère, plus longues que la crise de coliques hépatiques, ne se produisant pas la nuit. Ces crises s’accompagnent de vomissements et de poussées fébriles, D’après Loeper le crochet thermique signe la nature inflammatoire, car, si les accidents durent 2 à 4 jours, les périodes de calme qui les séparent peuvent se prolonger 5 à 6 mois.

D'après Grégoire, un divertieule qui révèle son existence est un diverticule déjà compliqué, Nous le répétons 1ei après l’avoir dit précédemment.

Un diverticule simple non compliqué, sera done souvent une découverte de l’examen radiologique.

Quelles vont done être les données du diagnostic radiologique? Nous allons voir tout d’abord le mode d’examen.

Prenons le cas banal, d’un sujet âgé, atteint de troubles très vagues, pour lequel est demandé un examen radiologique. | | “ta

Après ingestion de bouillie opaque, l'estomac se mont-

3 LRO

: trera plus où moins normal, et c’est au cours de son éva- : cuation que l’on sera amené à voir dans le cas de gros Z, divertieule, une image arrondie, permanente, persistant 7 = $ : : :

£ pendant tout le cours de l'examen; ou si le diverticule

-S’évacue rapidement, se reproduisant toujours identique ; et au même endroit.

5 À de: A ce moment le radiologiste devra penser à prendré des clichés en série du duodénum pour fixer cette reproduction constante d'images.

"Et l'étude de ces clichés en série montrera € Une image à bords nets, arrondie, aveé un niveau de substance opa-

NN

è que et une bulle d’air susjascente, appendue à l’image s duodénale, ou suspendue hors de la vacuité de l’intestin ». (Duval J., Ch. Roux, H. Beclère).

Il est des cas où le diverticule est facile à voir, même en simple séance radioscopique, surtout si cette séance est pratiquée correctement. On devra, en effet, faire varier les incidences pendant tout examen gastrique. Il arrive en - = effet qu’un diverticule n’est pas difficilement décelable et

peut échapper à des radiographies bien faites, qu’on ne trouve pas un diverticule à un premier examen, alors

> qu’un second examen radioscopique le montre de toute é, évrdence, quelque temps plus tard, il peut arriver égalc-

ment qu’on ne retrouve pas un diverticule connu sur des - radiographies, alors que dans les jours précédents et dans 4 les jours suivants, il est parfaitement visible. Enfin, certains diverticules à pédicules courts ne sont pas visibles sous certaines incidences où le duodénum les masque. De là, la nécessité comme nous venons de le dire, d’exa-: - minerle patient dans diverses positions: position debout, couchée, et pour chacune d’elles, prendre un eliche de face, de profil, en oblique. On pourra comprimer le duodénum au moven du distincteur d’'Holzkenecht, qui permet d’une part de bien étudier les parties masquées par

es PT

l'estomac en déplaçant cet organe et d'autre part de mieux remplir le duodénum.

Signalons en particulier que le diverticule de la première portion, de la troisième, de la quatrième et de l’angle duodéno-jéjunal ne seront bien visibles cue sur des clichés pris en décubitus. ;

“Hillemand et Garcia Calderon jugent certains carac- ‘ères radiologiques indispensables, pour affirmer l’exis. terice d’un diverticule duodénal. « Le diverticule doit apparaître, écrivent-ils, sous forme d’une tache opaqué à contours nets, après le début d'évacuation gastrique au voisinage immédiat de l’anneau duodénal, et relié à lui par un pédicule à plissements muqueux visibles. Cette tache qui en décubitus est pleine et arrondie, parfois bilobée se présente en station verticale sous forme d’une bulle avec un niveau liquide. Cette image peut persister des heures et des jours après l’évacuation de l’estomac et du duodénum. »

Ajoutons à cette description, certains signes; à savoir: il n’est pas rare que la tache opaque du diverticule ne soit pas homogène, où même que le plissement muqueux de la cavité diverticulaire soit parfaitement visible. Ensuite en position verticale, on ne voit une bulle d’air que si le divertieuie est de grande dimension.

D'autre part, le pédicule est généralément étroit, à

plissements muqueux visibles, mais il peut être aussi

large, admettant à l'intervention le passage du doigt. Dans ces conditions, on conçoit aisément que son plis:

sement muqueux soit très difficile à voir sur les radiographies-

Enfin, il ne faut pas toujours s'attendre à voir cette image persister après l'évacuation gastrique et duodénale Gil en est d’ailleurs de même pour tous les diverticules digestifs à pédicules larges, aussi bien pour l’æsophage

que pour le duodénum, le grêle et le colon) C’est Ià un signe elassique mais rare. Au contraire, bien souvent on est frappé par le remplissage intermittent de certains diverticules, visibles seulement pendant le passage: duodénal de la bouillie barvtée et se vidant entre deux bouchées pyloriques (vraisemblablement par un mécanisme de siphonnage, puisqu'il n’y à pas à leur aiveau de tunique musculaire contractile). « En un mot, pour pouvoir dire diverticule, il faut et il suffit que l’on constate une image arrondie barvtée dans le duodénum, en dehors de ses contours, et reliée à lui par un pédicule » (Ch. Garin et P. Bernay).

Notons enfin, un signe précieux. Les douleurs à la pression sous l’écran, de l’image diverticulaire, douleurs qui vont de la simple sensibilité à la douleur syncopale, tellement vive que l’on peut assister à la chute du malade derrière l’écran. ;

De même qu’il permet de poser le diagnostic positif, c’est la plupart du temps l’examen radiologique qui posera du diagnostic différentiel.

Quels sont les différents éléments du diagnostic différentiel?

La première erreur et la plus classique est due au remplissage de l’ampoule de Vater donnant une muage de -bouton de col.

La deuxième erreur est la possibilité de faux diverticule par cancer de l’ampoule de Vater.

Enfin, il est fréquent que des malformations duodénales angulation du D 2, duodénum partiel mobile, prêtent à confusion.

Nous allons envisager successivement ces diverses modalités.

Etant donné la fréquence du diverticule situé sur la deuxième portion, par rapport à la rareté, plus ou moins

grande du‘diverticule sur D1, D 3, D4 et de l'angle due déno-jéjunal, il est normal d'envisager d’abord le diagnostic différentiel avec l’ampoule de Vater.

Rappelons que ce problème fut posé pour notre obser- “ation 1; il fut résolu par une radiographie qui mettait en évidence en même temps l’ampoule de Vater et le diverticulg après injection de baryte directement dans le duodénum par sondage. tie

Une observation de Robineau est particulièrement instructive. C’est l’histoire clinique d’un médecin fg6, qui présentait un long passé gastrique, très flou, avec douleurs thoraciques et chez lequel la découverte imprévue d’un diverticule duodénal, faite au cours d’un exa men pratiqué, en dehors de son médecin traitant par un parent radiologue, apparaît comme le diagnostic certain de tous les troubles ressentis.

L'intervention fut pratiquement imposée par le malade et son entourage médical, qui étaient ravis de trouver une étiologie à invoquer pour tous les troubles.

L'examen radiologique montrant en efft, une image diverticulaire implantée au niveau du genu inférieur, présentant un pédicule assez long et une bulle d’air.

À l'intervention, contrairement à l'habitude, le diverticule se montre très difficile à isoler, très adhérent au pancréas, au point que l’opérateur hésite un moment à en pratiquer la résection. Il le résèque néanmoins, et note immédiatement un très léger écoulement: un drainage fut mis en place, Tout alla bien pendant deux jours, puis on constate un écoulement de suc pancréatique, ce qui nécessite une seconde intervention: Au cours de ce deuxième acte opératoire on réalise une inclusion très minutieuse du pancréas dans le duodénum, ainsi qu’une jéjunostomie, Tout alla bien encore pendant deux jours, puis l’abouchement se désunit, en même temps que dominé par une soif

Rire

intense, et par des signes massifs d'insuffisance pancréatique totale, l’état général s'aggrave et la mort survint à.bref délai.

L'examen de la pièce enlevée, montre que le pseudo-

diverticule était une ampoule de Vater implantée anor-

malement.

Done les divertucules de la concavité de D?, qui sont le plus souvent inclus dans Ie tissu pancréatique, prêtent à confusion avec l’ampoule de Vater. Certes, un signe classique permet de di£.érencier l’ampoule de Vater, c’est la forme en champignon de son ombre, avec une encoche ou plusieurs encoches qui traduisent la saillie terminale du canal cholédoque et du canal de Wirsung..

Mais si l’image diverticulaire s’nnplante sur un autre point que la partie movrenne du D2, il n’est pas toujours possible d'éliminer l’ampoule de Vater, d'autant plus que le canal de Wirsung et: son accessoire peuvent déboucher anormalement très haut-ou très bas dans le duodénum.

La deuxième éventualité se rapproche de la précédente. Un cancer de l’ampoule de Vater peut donner une image de faux diverticule, mais cette image est rarissime, elle serait de contours très irréguliers, aussi Ja confusion ne

= semble guère possible.

La deuxième portion du duodénum, seule, présente certaines déformations, notamment on rencentre parïo:s à sa partie moyenne, une angulation externe parfois très accusée, que quelques auteurs attribuent au glissement de la portion sus mésocolique. Cette angulation est par. fois si accusée qu'il se forme à ce niveau une véritahie boucle qui pourrait en imposer pour un divertieule externe Dans ce cas, l’examen attentif des plis sur les radiogra. phies permettra assez facilement d'éliminer cette eau-e d’erreur.

De même, c’est l'étude radiologique minutieuse qui fera

reconnaître une stase avec dis‘ention au miveau d’un segment allongé et ptosique de la première portion (duodé. uum partiel mobile, ou en M). A

Certains ulcères du bulbe, pourraient prêter à confu sion, mais l’on se rappellera ici, qu’au bulbe, le diverti cule n'existe pas (Duval, J. Ch. Roux, Beclère).

Parmi les lésions du voisinage pouvant faire hésiter un diagnostic, il importe de signaler la superposition en avant de la quatrième portion duodénale où de l'angle duodéno-jéjunal, d’une petite niche ulcéreuse de la petite courbure.

A côté de celà, on pourra penser à l’ombre due à un ganglion calcifié, à une vésicule biliaire ouverte dans le duodénum, à la superposition d’une anse jéjunale et même un fragment de baryte demeuré dans une anse jéjunale.

Trois observations de d’Allaines peuvent illustrer ce qui précède, la première rapporte le cas d’un homme de 35 ans, atteint de troubles dyspeptiques.

Le diagnostic radiologique porté, était un diverticule duodénal (D2), l'intervention montre qu'il s'agissait d’un uleère du Génu supérieur.

La deuxième observation est celle d’un homme âgé de 72 ans, présentant des troubles assez vagues. A l’examen radiologique on voyait une image pédiculée, implantée sur le D2, pouvant être interprétée comme un diverticule: I s'agissait en réalité, c’est ce que montrat l’intervention, d’une simple dilatation de l’ampoule de Vater, avec lithiase du cholédoque.

La troisième à trait à une femme de 35 ans. Le diagnostie radiologique porté était un diverticule du bord interne de la deuxième portion duodénale, avec pédicule inférieur, À l’intervention on ne trouve pas de diverticule, L'image radiologique était due à la première anse grêle qui était accolée et rétro-duodéno-pancréatique.

On voit donc, par ce qui précède, combien il faut être circonspect dans l'affirmation de l'existence d’un diverticule duodénal. Et cette circonspection s'impose encore plus lorsqu'il faut imputer au seul diverticule toute la symptomatologie subjective. Les symptômes sont banaux, ee sont ceux de toutes les affections digestives, dela partie supérieure de l’abdomen; et parfois même rien n’attirant l’attention sur les possibilités d’un diverticule duodénal, l’examen radiologique montre seulement une image de diverticule.

Mais il ne faudra pas s’en tenir à uu diagnostic de divertieule. Celui-ci, avons-nous vu, est souvent découvert, par hasard. Et cette constatation pourra faire méconnaitre une affection concomittante (Ulcus, pancréatique chro nique, hépatite, cholécystite, colite, ete., ete..).

Et souvent cette lésion «associée » est seule l’origine véritable des accidents accusés par le sujet. Ainsi donc, le diverticule ne serait par lui-même que rarement justiciable d’une intervention, sauf les cas où il s’agit de diverticules volumineux qui peuvent donner naissance à des accidents: ces accidents amènent à opérer. Le mécanisme de ces troubles est resté obscur, l’évacuation gastroduodénale n’est pas gênée, et les diverticules paraissent

se vider eux-mêmes, et à l’intervention ils se montrent sous

la forme de poches à parois souples et sans ‘éléments inflammatoires. Peut-être, faut-il penser ici à la possibi-

lité d'accidents par résorption toxique de produits de

stase diverticulaire.

Ainsi done, quoiqu'il en soit, il faudra {oujours, lorsque l’examen radiologique, plus ou moins fortuit, montrera un diverticule duodénal, penser à une autre affection. Et

le chirurgien aura présent à l'esprit Ja notion de probabi lité d’une autre lésion, et Dbrocèdera à une exploration complète et soigneuse de toute la région opératoire:

Nous verrons au cours du chapitre Suivant, ces diverticules associés à d’autres lésions, en particulier les diver. ticules para-ulcéreux.