CHAPITRE V

Comment poser les indicalions

Thérapeutiques des Diverticules

Nous venons de faire une étude suecinte, à propos de deux observations du service de notre Maître: le Professeur Riche, des notions cliniques essentielles qu’il importede posséder sur les diverticules duodénaux.

Quelle est l’idée maîtresse que nous pouvons essaver de tirer de cet exposé précédent?

Il semble que le problème clinique que pose le divertieule duodénal une fois diagnostiqué, est de savoir dans quelles mesures il est responsable des accidents observés et nécessite l’intervention. Dans la pratique cette question est très délicate à résoudre. Comment pouvons-nous l’en visager ? |

Deux facons d’agir peuvent être aussi bien recommandées. Il a été admis à la suite de Downes que le diagnostic de diverticule constituait une indication formelle à l’acte opératoire, et que le meilleur argument en faveur de cette igne de conduite était le souvenir de complications aux-

quelles ils exposent. »

A vrai dire on peut considérer, à l’opposé, que les diver- {ieules ne constituent pas une nécessité de traitement opératoire, le nombre croissant des diverticules muets décou verts fortuitement à l'écran, sans aucune manifestations cliniques, semble une preuve en faveur de l’abstention.

Nous avons vü, dans un chapitre précédent, comment il fallait envisager les complications que certains auteurs, sans trop de preuves cliniques à l’appui, on fait considérer comme redoutables. Et bon nombre de ces complications sont encore souvent dans le domaine des hypothèses.

Aussi, étant donné la divergence absolue des deux tendances: intervention sytématique, abstention sytématique, essayons pour elarifier le problème, de voir quelle marche nous pourrons suivre et comment un médecin praticien sera amené à orienter son malade vers le chirurgien, ou bien à le traiter médicalement sans qu'il courre le-moïndre risque.

Trois étapes sont poursuivies: le clinicien fait le diagnostic, le radiologiste confirme ou infirme, le chirurgien ou l’autopsie vérifient.

En réalité les choses ne se posent pas d’une manière aussi schématique, il est de plus en plus fréquent de voir le diagnostic posé par le radiologue; il n’est pour cela qu’à jeter un bref coup d’œil sur les publications radiologiques spécialisées, pour lire le nombre des diverticules duodénaux découverts radiologiquement. -

: Réunissons donc les deux premières étapes qui, au fond en aucune occasion, dans le diagnostie de toutes les affections digestives, ne doivent être séparées et doivent collaborer très étroitement,

Nous avons vu quelles sont les bases du diagnostic, et nous avons vu comment les signes radiologiques sont souvent nets en face d’une symptomatologie clinique vague.

Mais il n’y a pas que ce seul fait, il v a les cas d’asso-

clations de lésions, et en particu'ier de lésions ulcéreuses. Comment dans ces cas, attribuer toute la symptomatolo gie subjective à une lésion, plutôt qu'à l’autre? I] semble que l’on doive avant tout, penser à la lésion la plus grave,

celle qui risque le plus fréquemment d'entraîner des com-

plications, aussi c’est le plus souvent sur la lésion ulcéreuse qu'il faudra intervenir abandonnant délibéremment le diverticule si son abord est difficile, ou si par suite de son siège, son ablation peut entraîner des complications plus graves que ne l’était le diverticule.

Nous voulons parler ici de sténoses duodénales qui peuvent se produire sur la surface d'implantation suturée du diverticule-

Notre observation N° 1, en est un exemple qui illustre cette façon de voir. Il s'agissait, rappelons-le, d’un uleère qui s'était accompagné d’amaigrissement notable, et malgré l’absence de signes précis, on pouvait à bon droit, rapporter la symptomatologie à l’Ulcus découvert bien plus qu’au diverticule de D2.

De même, nombre d'observations permettraient de prouver qu’en eas de lithiase par exemple, la résection du diverticule est inutile si la cholécyrstectomie suffit à amener une guérison parfaite. Mialarct donne les directives suivantes dans de pareils cas: « La conduite à tenir, écrit-il, dépend essentiellement du siège et des connexions du diverticule, comme des lésions associées. Dans la règle, le traitement du diverticule nous paraît une sécurité-supplémentaire lorsqu'il n’agrave pas l'intervention, à savoir:

a) Lorsque sa découverte ne nécessite aucune manœuvre

spéciale et que son traitement s'annonce très facile.

b) Lorsque l'intervention principale ne s’est accompaenéc d'aucune complication et que sa durée n’a pas été trop longue.

c) Lorsqu'il s’agit d’un sujet résistant.

Mais il faut aussi envisager le cas où le divertienle est seul en cause, et où aucune lésion microscopiquément appréciable ne peut être mise en évidence soit par l’examen clinique et radiologique approfondi, soit au cours même de l'intervention. Dans ce cas, il faut bien considérer le diverticule comme responsable, et mettre tout en œuvre pour le trouver et le traiter.

On sera même alors autorisé à pratiquer toutes les manœuvres nécessaires, telles que: décollement duodénopancréatique en cas de diverticule postérieur; décollement de l’angle dnodéno-jéjunal en cas de diverticule de D+; séparation duodéno-pancréatique ou duodénotomie, en ças de diverticule intra-pancréatique.

Ces interventions peuvent comporter de grands risques. Mais lorsque! les troubles sont sérieux, comme Île traitement médical se montre impuissant (alimentation semi Hquide, exempte de légumineuse, boisson gazeuse, exeitants de la secrétion biliaire, mastication très attentive), ne peut-on pas considérer ces risques comme légitimes?

On conçoit combien cependant les insuccès, les incidents les accidents de pareilles interventions, incitent à la prudence lorsqu'il s’agit de poser une telle indication opératoire. |

Conclusions

Mettre en relief, les idées maîtresses de ce travail, voilà quelle sera notre conclusion.

1. — Les diverticules duodénaux n’ont pas une symptomatologie propre; ils se présentent à nous sous des formes cliniques variées, soit gastrique, soit intestinale, soit hépato-biliaire, soit paneréatique, d'où la difficulté de leur diagnostic.

2. — Il faut retenir aussi l’existence fréquente des lésions associées, lésions qui bien souvent sont responsables des troubles observés, un traitement radical de celies ci, mettant un terme aux souifrances du malade.

3.— Les complications diverticulaires nous apparaissent plutôt l'exception vis-à-vis du nombre relatif de diverticules. Existantes, elles constituent peut-être une menace erave pour le porteur, mais leur possibilité ne doit pas Ctre un appel en faveur de l'intervention systématique:

4, —— Signalons surtout le rôle considérable joué par la radiologie dans la diverticulose duodénalé: c’est elle qui fait toujours le diagnostic. Une série de clichés radiologiques, devra systématiquement être faite chez tout sujet présentant des troubles imprécis, et bien souvent la clef du problème nous sera donnée. D'ailleurs, un diverticule muet est toujours une révélation de l’écran.

5. — Soulignons d’un trait, la fréquence des diverticules essentiels, sur les diverticulés secondaires, ainsi que la rareté de leurs sièges en D4, ce qui donne plus de valeur encore à notre observation N° 2.

6. — Entre l’abstention systématique et l’intervention systématique, les indications opératoires doivent être plus souples.

Bien souvent, les diverticules sont associés à d’autres lésions, dans ces cas, outre la cure radicale de la lésion associée, il est préférable d'intervenir aussi sur le diverticule lui-même lorsque :

— l'intervention précédente à 6t6 courte et sans com plications ;

— son traitement s’annonce des plus faciles:

— le sujet est en état de subir victorieusement une deuxième intervention.

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Table des Matières

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Chapitre Premier. Deux opservaliouseliniques de diverticule LION CRE TN ERSR RENE CE ET E