II. — Entéro-anastomoses

- Nous serons brefs également sur ces opérations dont le pro-

cès est fait depuis longtemps. Le contenu intestinal a, dit Kærte, « sa volonté propre et va là où le chirurgien ne le désire point », et effectivement, M. de Quervain de Bâle a signalé le transport rétrograde des matières jusqu’au côlon ascendant et au cæcum, déterminant la dilatation très douloureuse de ce dernier et obligeant, peu de mois après, à procéder à l’ablation du cæcum et du côlon ascendant.

D'autre part, certains malades, opérés d’iléosigmoïdostomie sont exposés à la diarrhée aux moindres écarts de régime ou sous l'influence des émotions (Lejars, de Quervain).

Mais en plus, dans le cas particulier des dysenteries, outre que ces opérations privent de toute possibilité d’agir directement et de haut en bas sur les lésions ulcéreuses, elles ne préservent pas la totalité des surfaces malades du contact 1rritant des matières fécales. Les ulcérations en effet, intéressant souvent tout le côlon jusqu’au rectum inclus, ne seront pas toutes protégées (quelle que soit l’anastomose He dostomie et même iléo-rectostomie).

Aussi ne peüt-on dire avec Pierre Duval que « la typhlosfomie et l’iéo-sigmoidostomie donnent le même résultat au point de vue de la dérivation des matières ». Tandis que pour la cicatrisation des ulcérations siégeant sur la portion exclue, on ne pourra compter sur le secours des lavages, on ne pourra rien attendre de l'opération pour celles siégeant en aval de l’anastomose.

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Qu'importe dans ces conditions, le prétendu avantage de cette opération, vanté par Giordano (et que Pierre Duval caractérise en disant qu’elle « supprime élésgamment les inconvénients physiques et moraux de l’anus contre nature »), puisque cette opération est absolument illusoire.

Nous pensons donc que dans le cas des dysenteries, elle doit tomber dans un juste oubli; si nous la mentionnons néanmoins, c'est parce qu'elle a été pratiquée une fois par Hartmann (16).

III, — Fistulisations

C'est à dessein que nous employons ce terme de « fistulisations », de préférence au terme de « colostomies étroites » afin d'éviter les confusions possibles avec les anus contre nature. |

L’appendicostomie, par exemple n’est ni un « anus appendiculaire » ni une « cæcostomie simplifiée », contrairement aux appellations employées par certains auteurs, appellations qui n’apportent que de la confusion.

Nous regrettons de même que sous le nom de « cæcostomie », quelques chirurgiens anglo-américains désignent la simple fistulisation du cæcum, opération destinée uniquement comme toutes les fistulisations à permettre le lavage du gros intestin, et non comme la cæcostomie proprement dite à rechercher Ja mise au repos de cet organe.

Comme le faisait remarquer notre maître Guinard, ce n'est pas l’étroitesse de l’orifice qui fait la distinction, mais sa fonction, il y a fistule, quand l’orifice créé ne laisse échapper qu'une petite quantité de matières. Il y a anus, au contraire quand l’orifice- donne issue à la presque totalité des matières.

Ainsi, d’après leur définition même, les fistulisations ne mettent nullement l'intestin au repos : par suite, elles ne permetient pas d'alimenter les malades ; elles permettent seulement les Javages du gros intestin.

Or, nous avons montré l'importance capitale de la mise au repos du gros intestin ulcéré. C'est assez dire que les fistulisations semblent ne devoir donner de bons résultats que

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dans les cas où les ulcérations sont peu nombreuses ou peu étendues, ou peu avancées dans leur évolution, en d’autres termes sans « syndrôme de gravité ». Sieur arrive à cette même conclusion que l’appendicostomie par exemple est susceptible d’être appliquée aux formes récentes. (Il n’envisage que les formes chroniques).

Et de fait, les cas de fistulisation ayant amené la guérison sont : tantôt des cas de dysenterie chronique rebelle dont la gravité n’est pas spécifiée (15) ou pour lesquels l'opération ne fut pratiquée qu'après « sédation des symptômes » de gravité (17); tantôt des cas de dysenterie aiguë moyenne sans gravité particulière, (18, 19) ou des formes récidivantes après une « grosse amélioration » et où la récidive fut provoquée par la reprise de l’alimentation (20).

Pour certains de ces cas, on peut’même se demander si l'opération était absolument indispensable et si une thérapeutique médicale plus active n'aurait pas eu raison de la maladie. Dans l'observation 18, on s’est borné aux médications sérique et émétinique.

Dans l'observation 10, il n’est pas fait mention par exemple de lavages médicamenteux.

Enfin pour le malade (20), ne semble-t-il pas. étant donnée la genèse de la récidive, que la simple diététique aidée d’une médication active aurait suffi à obtenir la guérison ?

Les cas précédents n’en sont pas moins des succès à l’actif de la méthode et ils viennent à l’appui de l’opinion des chirurgiens qui comme Bolton considèrent les lavages comme la chose importante, et qui « pensent qu’une simple boutonnière, suffisante pour permettre les lavages, mais insuffisante pour laisser passer les matières aurait les mêmes chances de donner de bons résultats sans présenter les inconvénients d’un anus cæcal. » (Labey).

Mais à côté de ces succès, il faut Signaler aussi les cas mauvais où l'intervention n’a apporté aucune amélioration (dans les formes chroniques) ou bien n’a pas empêché l’évolution fatale (dans les formes aiguës).

L'observation (21) est un bel exemple de cette dernière éyentualité et la constatation nécropsique d'’ulcérations gan-

préneuses avec large sphacèle de la muqueuse montre suf- Ssamment l'indication évidente de la mise au repos immédiate, de l'intestin malade, non réalisée par l’appendicostomie.

Dans l'observation (22) où la guérison a été obtenue, on voit que l'amélioration a été lente à survenir. Pourtant, Ê il s'agissait d’une forme avec coliques violentes, selles particulièrement nombreuses ne cédant pas au sérum, la gravité de ce cas n’est en rien comparable à celle de l'observation (61) où le malade avait de la fièvre, un très mauvais état général, la langue sèche, un gros amaigrissement et de l'observation (62), où le sujet présentait ure fièvre continue intense, des selles fétides très sanglantes en nombre tellement considérable que le malade va à la selle pour ainsi dire sans arrêt.

Le pouls petit et rapide, puis la dissociation du pouls et de la température, le très mauvais état général, l’adynamie, et enfin l'apparition du hoquet montrent l’extrême gravité de cet état.

La guérison n’en est pas moins obtenue dans les deux cas par une autre méthode, et la chute du nombre des selles survient, non plus après dix jours (22), mais dans les 24 heures (61) et très rapidement dans l’observation (62). Les selles redeviennent moulées dès le 18° jour (61) et dès le vingtième jour (62).

Cette comparaison, ne suffit-elle pas à montrer que l’appendicostomie eut été certainement inefficace dans les cas graves (61) et (62) et l'examen de ces différentes observations d'appendicostomie permet de conclure avec Jacob que « les résultats immédiats de cette opération ont été excel-

lents, surtout dans les formes de gravité moyenne et dans le cas assez récents. » (1) :

(1) Nous mentionnerons cependant le cas de Verhoogen (16) où il s’agissait d’une forme sévère et ancienne et où cependant l’appendicostomie amena la guérison. Nous considérons que c’est là une heureuse exception et que, bien rares sont les cas semblables. Jacob ajoute d’ailleurs : « Dans certains de ces cas anciens, la quérison ne peut être considérée comme complète : il persiste, après l’opération, certains troubles qui, comme chez son malade, sont d’origine cicatricielle. Une intervention plus précoce eût sans doute permis de les éviter. »