IV. — Anus contre nature

Ces méthodes se proposent de créer un orifice artificiel permettant l'évacuation des fèces pour tendre vers ce but : la « mise à sec » de tout le gros intestin malade. |

Dans les observations que nous citons, on n’indique pas toujours d’une façon nette s’il s’agit d’anus véritables, ou simplement d’abouchements larges de l'intestin à la peau, mais ces opérations sont analogues au point de vue des critiques que nous allons en faire.

Pour atteindre le but ci-dessus indiqué, il faudrait évidemment que l’orifice soit établi au niveau de la dernière portion saine de l'intestin, c’est-à-dire à la terminaison du grêle.

a) Anus iléal. — De la sorte, la dérivation se ferait en amont des lésions, et ainsi, l'anus iléal apparaît comme l’opération la plus logique. Mais la logique n'est pas toujours d'accord avec les faits cliniques et si les observations (r1) et (12) se terminent par une guérison, si, dans l’observation (10) la mort n’est pas le fait de l’opération, celle-ci n’en 4 pas moins contre elle, dit Pierre Duval « des-arguments généraux tels qu’elle doit être rejetée là comme partout ailleurs. » En effet, le contenu intestinal rendu par la bouche ainsi créée est particulièrement irritant et bientôt, la peau

avoisinante devient très érythémateuse et cet érythème est le point de départ d’ accidents cutanés plus graves pouvant aboutir à l’ulcération.

D'autre part, bien que dans l'observation (12), la fermeture de l’orifice ait été obtenue « presque plus facilement que s’il s'était agi d’un anus pratiqué sur le côlon », on peut dire que c'est là une éventualité très rare et que, en général, la fermeture de tels orifices est très difficile à obtenir et présente quelques dangers. L'observation (11) n'indique pas comment s’effectua la fermeture de la bouche fécale. Malgré les inconvénients que nous signalons, Poucel n’est pas moins un partisan convaincu de l’anus iléo-cæcal avec deux orifices, l’un sur l’iléon, l’autre sur le cæcum, et c’est pour lui le traitement par excellence des formes très graves de la coliie dysentérique. |

Il scinde les deux indications principales de l’action chirurgicale en créant deux ouvertures : l’une pour évacuer les matières, l’autre pour agir directement sur les ulcérations du gros intestin.

= Norman Dalton n’est pas moins convaincu : « Îl est préférable, dit-il d'ouvrir l’iléon plutôt que le côlon, car souvent, le cæcum étant gravement lésé, l’iléostomie empêche les matières fécales de pénétrer dans le cæcum, chose que ne peut obtenir la colostomie. » ï

Ce sont là, nous le répétons, des raisonnements impeccables, mais comme le dit Segond, pour les raisons que nous donnons plus haut, « l’iléostomie n’est pas moins une opération jugée et il n’est pas probable que Ballance et Poucel trouvent beaucoup d'imitateurs ».

Où faudra-t-il donc établir l’orifice intestinal? Sans doute à l’origine même du gros intestin, et il est tout à fait irrationnel de l’établir ailleurs dans les cas qui nous occupent, où les ulcérations siègent sur la presque totalité de cet organe.

b) Colostomie gauche. — Cependant, nombre de colostomies ont été pratiquées à gauche (7), (8), (0). Pour légitimer de telles interventions, il faudrait établir d’une façon certaine que les ulcérations sont localisées au-dessous du

point où l’on se propose de créer l’orifice, c’est-à-dire à l’anse sigmoide et au rectum. ;

L'observation (0) semble indiquer que l’on a eu cette préoccupation ; mais en général, pareil diagnostic est quasi impossible ainsi que nous verrons.

Plusieurs auteurs signalent en effet qu’ « à l'ouverture de l'intestin, on vit les lésions remonter bien au-dessus de l’orifice établi. » Comment donc expliquer les guérisons obtenues de cette façon ?

Pour Labey, « c’est que la stase des matières, par suite de la suppression fonctionnelle de l’anse sigmoïde et du rectum, est diminuée, et que l’on peut d'autre part traiter directement les surfaces malades avec des agents médicamen-

eux antiseptiques ».

Toutefois, ce ne sont pas là des exemples à suivre, car, si les lésions siègent en général, comme nous l’avons vu, sur tout le gros intestin, cette diffusion peut être insoupçonnable cliniquement. Dans l'observation (1), par exemple, le malade n'avait que des symptômes de recto-sigmoïdite ; on ne trouvait point de douleur le long du côlon ascendant et le long du transverse, et la palpation ne révélait rien d’anormal à ce niveau : l’auiopsie n’en montra pas moins que le gros intestin en entier depuis le cæcum jusqu’à l’anus était recouvert de vastes et nombreuses ulcérations. Il va sans dire qu appliqué à de pareilles lésions, un anus gauche manquerait complètement au but qu’on s'efforce d’aiteindre et si par ce procédé on met au repos le côlon pelvien et le rectum, e autres segments du côlon restent traversés par les matiè-

s et sont par conséquent dans d'aussi mauvaises conditions à ‘avant l'intervention.

Aussi Godlee qui pratiqua l’une de ces interventions (8) déclare-t-il qu’il « lui préférerait maintenant la colostomie droite. »

Quant à nous, avec notre maître Guinard, avec Labey, avec Jacob, nous pensons qu’il faut toujours faire de parti pris une bouche cæcale.

‘ €) Colostomie droite. — La colostomie droite (4), (s), (6),

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en effet, est passible des mêmes critiques, quoique à un degré moindre que la colostomie gauche. Elle a, d’autre part, l'inconvénient de laisser, au-dessous du nouvel orifice, un cul-de-sac intestinal, ie cæcum, dans lequel les matières, tombées de l’iléon, du fait de la pesanteur, viennent stagner et s’accumuler tandis qu'elles seraient évacuées aussitôt si le fond du cul-de-sac avait été ouvert.

d) Anus cœæcal. — L'’anus cæcal n’a aucun des inconvénients que nous venons de signaler. Et, de fait, il a donné d'excellents résultats (2). Malheureusement, il est, le plus souvent, d’une exécution difficile. Dans l'observation (2), le cæcum et le côlon « sont étroitement appliqués contre le plan profond de l'abdomen et doivent être mobilisés, par décollement pour pouvoir placer sous l’origine du côlon ascendant la tige rigide (tube de verre) destinée à maintenir hors du ventre l'intestin et à le couder. » Cette disposition est plus marquée encore dans les observations de Leveuf et Heuyer, et l’état des malades est trop précaire pour qu'ils puissent supporter les manœuvres nécessaires à la libération du cæcum. Aussi, le plus souvent, on devra renoncer à cette opération.

D'ailleurs, l'expérience a montré que l’exclusion absolue du gros intestin n’était pas indispensable et qu'une large dérivation des matières par cæcostomie était suffisante pour amener la guérison.