RESUME

I. — Le milieu liquide de l'organisme a une importance considérable. Les échanges qui se font entre lui et les éléments solides qu'il baigne sont de premier ordre ; ces échanges sont d'eau ou de molécules. Plusieurs facteurs interviennent pour régir ces échanges ; l'un d'entre eux, des plus importants, est l'osmose, phénomène d'après lequel deux solutions, inégalement concentrées et séparées par une membrane, réagiront l'une sur l'autre jusqu'à arriver à l'équilibre de concentration moléculaire, c'est-à-dire de tension osmotique.

La mesure de cette tension osmotique nous apparaît donc comme un élément indispensable à la connaissance du mécanisme qui maintient fixes la composition et la concentration du sang et qui influe tant sur celles des autres humeurs de l'organisme.

Les procédés de mesure de la tension osmotique sont avant tout la cryoscopie (le plus employé), puis l'hémolyse et la recherche de la r é sis ti vite électrique, celui-ci peut être meilleur que celui-là.

II. — La teneur du vitré en NaCl a été trouvée supérieure à celle du sang (0,83 0/0 à 0,84 0.0] ; son coefficient osmotique a été fixé à 0,96 NaCl par la méthode de Hamburger et à 0,99 NaCl par la cryoscopie. Le point de congélation a varié chez te lapin entre — 0,75 et — 1.28; nous-même sur le cadavre avons trouvé des chiffres variant entre — 0,49 et — 0,82. Par la méthode de Hamburger le vitré ne s'est nullement montré hémolysant; quant aux mesures de la résistivité électrique, elles n'ont encore été appliquées qu'à l'humeur aqueuse.

Il semble donc que le vitré' soit hypertonique par rapport au sang. Si on le compare aux autres humeurs normales nous trouvons aussi que la lymphe et le liquide céphalo-rachidien sont hypertoniques vis-à-vis du sang.

Il semble enfin que l'humeur aqueuse et le corps vitré puissent être considérés comme des diverlicules, des annexes du système lymphatique et qu'ils doivent en partager la physiologie générale avec cependant quelques particularités dues à la complexité de la cavité, ionctionnellement différenciée, qui les contient.

III. — La pression intra-ocnlaire normale est chez l'homme de 25 mm. Hg environ ; elle est égale dans la loge vitréenne et dans la chambre antérieure. La production (iïltration ou sécrétion vraie?) des liquides intra-oculaires est influencée directement par la pression artérielle et les échanges osmotiques, indirectement par l'action des nerfs.

La régulation de cette pression est un point d'im-

portante capitale : la pression intra-oculairc se sert à elle-même de régulateur, cap lorsqu'elle monte la liltration augmente et inversement ; par réflexe les vasomoteurs influent sur la pression et la vitesse du sang ; les échanges osmotiques contribuent à rétablir la concentration moléculaire et la tension osmotique si une perturbation passagère vient à les modifier.

IV. — La ligature des pédicules rénaux diminue le volume de l'œil. Les injections diverses (comme lieu d'injeetion, quantité injectée, concentration de la solution, substance en dissolution, etc.), produisent des oscillations du volume de l'œil moins grandes après qu'avant la ligature du rein. L'œil rendu préalablement hypertendu par le grattage de l'angle irido-kératique réagit plus que l'œil laissé sain comme témoin. Les injections hypei'toniquesau sang agissent plus que les isoloniques. Les injections inlra-veineuses agissent plus que les sous-cutanées. Le NaCl semble, à concentration mole culaire égale, agir moins vite que le sulfate de soude ou la glucose. Presque toujours les oscillations de volume de L'œil opéré ou de l'œil laissé sain débutent par une diminution.

Il est donc possible d'agir sur le volume de l'œil (c'est-à-dire sur sa concentration) par des modifications de la concentration moléculaire du sang. Ce fait d'importance capitale doit être retenu pour la recherche des causes productrices des hypertensions oculaires primitives.

Vi — Les quelques recherches de laboratoire faîtes sur le liquide du glaucome permettent de penser que

ce liquide est hypotonîquc par rapport au sang. Or, le corps vitré normal semble liypertonique; si donc on établit une comparaison entre lui et la lymphe, on constate que celle-ci étant hypertonique à l'état normal et hypotonique dans les œdèmes, il y a analogie absolue entre eux. Nous voyons là une preuve de plus du bien- fondé de l'assimilation des humeurs intra-oeulaires à une annexe lymphatique.

Il est possible de relever comme contribution à l'étiologie du glaucome par troubles osmotiques un grand nombre de cas où le rein se montre imperméable d'une façon plus ou moins absolue ; les quantités d'urine, de chlorures éliminés, l'épreuve du bleu de méthylène, la recherche de l'albumine nous en donnent la preuve ; dans quelques cas aussi, les glaucomatcux sont des hypotendus par lésions valvulaires.

Dans bien des cas aussi le glaucome peut éclater ou s'aggraver, s'il existait déjà, lorsque vient à se déclarer une rétention chlorurique aiguë due à une infection quelconque; les cas cités par nousensonl relativement nombreux.

Ainsi donc, nous croyons pouvoir dire que dans presque la moitié des cas de glaucomes (surtout de glaucomes aigus ou subaigus) il est possible de relever une cause de rétention chlorurique aiguë ou chronique, à condition que l'interrogatoire soit bien poussé sur ce point particulier et que le début en soit assez récent pour que le malade ait encore des souvenirs précis. Le nombre relativement élevé de faits confirmatifs donne donc un appui sérieux à l'hypothèse de ce fac-

leur pathogénique qui, sans intervenir toujours, intervient souvent et n'est qu'un des facteurs qui t'ont éclater une poussée d'hypertension sur un terrain déjà préparé par d'autres causes.

VI. — La thérapeutique locale du glaucome par injections sous-conjonctîvales hyper toniques donne des résultats nets sur les douleurs et le tonus; mais leur courte durée et l'impossibilité de les renouveler d'une façon assez rapprochée en font un procédé très intéressant théoriquement, mais d'une application pratique difficile.

La thérapeutique générale, le régime que nous avons proposé, prend pour base d'indications la perméabilité rénale aux chlorures. Le rein est-il imperméable ou hypoperméable, il conviendra de déchlorurer. Cette déchloruration se fera par le régime alimentaire spécial, par l'intestin et par les diurétiques (surtout la lactose).

Le rein, au contraire, élimine-t-il les chlorures d'une façon satisfaisante, il y aura lieu de chlorurer prudemment; si paradoxal que cela puisse paraître au premier abord, il est facile à la réflexion de concevoir qu'il faudra traiter différemment des gens dont les reins ne sont pas Ils mêmes. La mise en jeu du mécanisme régulateur de la composition du sang se fera de façon différente dans les deux cas, mais le résultat en sera le même : modification de la concentration moléculaire et par conséquent du volume des humeurs intra oculaires.

Les résultats à longue échéance ont montré que si le

régime semble éviter des poussées nouvelles de tonus et de douleurs, il n'agit pas sur les lésions locales trophiques qui continueront à évoluer; il y a dans le glaucome deux éléments principaux (qui ne sont pas les seuls ) : l'élément troubles trophiques et I élément troubles osmottques ; notre régime ne pourra agir que sur le second et la valeur du résultat obtenu dépendra de la prédominance de l'un ou de l'autre de ces deux éléments.

Ajoutons enfin que ce régime n'a pas de prétentions exagérées; traitement général, il laisse au traitement local, dont il reconnaît la nécessité, toute sa liberté d'action.

VII. — La pathogénie du glaucome a été fort discutée : les uns veulent que tout s'explique par des lésions obstruant les voies de décharge; les autres pensent que l'hypersécrétion est cause de tout le mal ; d'autres enfin, les éclectiques, rejettent l'absolutisme de chacune de ces deux principales théories prises isolément et admettent que l'hypersécrétion primitive favorise rétablissement d'une obstruction définitive qui rendra dès lors définitive l'hypertension produite par un afflux exagéré de liquide.

II semble que de plus en plus on doive se rallier aux partisans de la théorie mixte; mais quelle peut être la cause de cette hypersécrétion que nous admettons dès lors comme primitive ? La cause n'en est certes pas unique; les modifications en plus ou en moins de la pression artérielle, de la vitesse du sang, l'influence encore bien obscure mais certainement considérable

des perturbations nerveuses, les lésions des cellules des membranes altérant et leur pouvoir vital et leur rôle d'élection dans les échanges qui se passent au travers d'elles, sont de nombreux facteurs dont il faut tenir le compte le plus grand.

Mais nous croyons, sans vouloir diminuer en rien l'importance de leur rôle palhogénique, qu'ils ne sont pas les seuls et qu'on doit leur en adjoindre un autre : les perturbations des échanges osmntiques, perturbations résultant à la fois des variations pathologiques de la concentration moléculaire du sang et des lésions des membranes qui président à ces échanges.

Le vitré, dépendance lymphatique, normalement hypertonique au sang comme la lymphe et le liquide céphalo-rachidien normaux, pont comme eux s'œdématier si des lésions locales le permettent ; que 1p sang se concentre sous l'influence d'une cause pathologique, il rejettera dans les liquides lymphatiques l'excès de ses molécules chlorurées et autres; ces liquides, dont est le vitré, devenus hypercmicenlrés attireront de l'eau pour rétablir le taux normal de leur concentration, mais ainsi que le font le liquide céphalo-rachidien el la lymphe à l'état pathologique, ils le feront sans mesure, parce que les lésions indispensables de la membrane osinotique ne lui permettront plus de jouer son rôle régulateur; le vitré deviendra donc alors hypotonique par excès de dilution.

D'après cela, le vitré devrait être plus concentré que normalement au moment des poussées aiguës de glaucome et se trouver au contraire très dilué, hypotoni-

que même par rapport au sang lorsque la phase d'augmeut est passée. Il est vraisemblable qu'il en est ainsi, île par les recherches résumées dansée travail.

Ainsi donc, il nous semble démontré par l'analogie dOtre la lymphe et le vitré, à l'état normal et pathologique, qu'on peut voir dans la cavité oculaire une dépendance du système lymphatique, dépendance qui obéira aux mêmes luis de physiologie générale, avec Dépendant des moyens de défense et de régulation rapéfledre u ceux des fentes lymphatiques interstitielles, car l'œil est un organe hautement dilférencié pour uni' l'uin'tinn de relation de premier ordre.

Si 09 premier poinl est admis, les variations de la i iiiiienlialiini moléculaire du sang, qu'elles qu'en soient li'K causes, devront, en vertu du mécanisme régulateur do la composition sanguine, réagir sur l'ensemble du système lymphatique dont les points rendus faibles par il.s lésions d'un autre ordre seront les premiers ou les seuls atteints.

Nous sommes, pour notre part, persuadé que les faits expérimentaux, cliniques et thérapeutiques que nous avons apportés a l'appui de cette hypothèse, sont de nature et d'importance à justifier les efforts que nous avons mis à la soutenir.