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lJ’asystolie et des compressions médiastinales, sur l’action de la saignée. Le reflux hépato-jugulaire enfin produit toujours, lorsqu'on peut le provoquer, une

augmentation de la pression veineuse (de 5 à 12 cm.).

Conclusions. — Nous n’ignorons pas qu'entre la circulation périphérique et la circulation profonde, il puisse exister un balancement qu'ont bien mis en évidence les expériences de François Tzanck et de Delezenne et les recherches de Maurice Villaret, Justin- Besançon et Cachera sur les anisergies circulatoires. Ceci n’empêche pas que la mesure de la pression veineuse périphérique par la méthode de Maurice Villaret puisse nous donner des renseignements précis

sur la circulation de retour.

LES TECHNIQUES DE MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE PÉRIPHÉRIQUE EN CLINIQUE

Il est assez surprenant de constater combien l’intérêt que pouvait présenter en clinique l’étude de la circulation de retour a été longtemps sous-estimé. Malgré de nombreux travaux sur l’anatomie et l’histologie du système veineux, la circulation de retour a été longtemps négligée au profit de la circulation d’aller, et les indications intéressantes que l’on pouvait en tirer dans le domaine de la clinique, méconnues. La raison de ce retard a dû tenir, en grande partie, à une difficulté d’ordre instrumental ; il était plus difficile d’objectiver la pression faible et uniforme du sang dans les veines que les variations systoliques et diastoliques de la tension artérielle.

Et, en effet, les premières techniques proposées étaient mauvaises, ne donnaient que des résultats inexacts, peu comparables entre eux, et les conditions peu pratiques dans lesquelles les mesures étaient généralement effectuées les rendaient inapplicables à

la clinique courante.

Presque depuis le début, deux méthodes se sont trouvées en présence : la méthode indirecte et la méthode directe.

La méthode indirecte fut la première réalisée. Elle donna naissance à toute une série d'appareils, fondés sur des principes différents, Les uns mesurent la pression nécessaire pour produire l’écrasement d’une veine périphérique. Tels sont ceux de Hooker et Eyster, d'Oliver, de Recklinghausen. Outre leur complication, ils sont passibles de deux gros reproches : d’une part il est difficile d'apprécier avec exactitude le moment où la veine est aplatie, d’autre part, ils ne tiennent pas compte du jeu des collatérales, trop proches et trop nombreuses sur le dos de l’avant-bras ou de la main, pour ne pas fausser les résultats.

Les autres dérivent de la plethysmographie (inscription du pouls des organes et de leur changement de volume). Les plus intéressants sont ceux de Frank et Reh, de Pruche, Dans ces procédés, la pression veineuse est mesurée par l’augmentation de volume que subit l’avant-bras lorsque l’on bloque, par un brassard muni d’un manomètre, la circulation veineuse du bras. Bien que plus précis, ces procédés donnent encore des chiffres qui s’écartent beaucoup de ceux obtenus par la méthode directe. Dans une série de mesures comparatives effectuées par Maurice

Villaret, Saint-Girons et Justin-Besançon, douze fois

LR: Ver

l'appareil de Pruche indiqua une pression veineuse nulle alors que la méthode directe donnait des chiffres positifs dont le plus élevé était 27 cm. d’eau.

Même sensiblement perfectionnée par Payan et Giraud, la méthode laisse encore environ 20 p. 100 d'erreurs importantes.

Dans l'ensemble, toutes les méthodes indirectes sont passibles de deux reproches : elles sont infidèles, comme le prouve la divergence des résultats, elles sont peu sensibles, les chiffres obtenus étant en général trop faibles.

La méthode directe de mesure de la pression veineuse doit, au contraire, à son caractère physiologique une précision indiscutable. Elle n’est que la transposition à la clinique des expériences faites sur l’animal dont on mesure rigoureusement la pression veineuse par une canule ou une aiguille introduite dans une veine et reliée à un manomètre rempli d’un liquide anticoagulant.

Moritz et Tabora, les premiers expérimentateurs, se servirent d’un manomètre en U rempli de sérum physiologique stérile. Ils obtinrent des résultats tout de suite plus intéressants par leur concordance. Cependant leur dispositif était incommodeet manquait de sensibilité. Il fut amélioré par Pruche qui intercale entre l'aiguille et le manomètre à eau, par l’intermé-

diaire d’un tube en caoutchouc, une pipette en verre,

Lao Te

un voyant en verre et un robinet à 2 voix permettant de faire communiquer la veine soit avec le manomètre, soit avec l'air libre.

Le remplacement du manomètre à eau par un manomètre anéroïde apporta un perfectionnement notable

en raison de sa maniabilité et de la facilité de la lecture. On employa tout d’abord le manomèêtre

d'Henri Claude, déjà utilisé pour l'étude du liquide céphalo-rachidien (H. Claude, Porak et Rouillard, Cunéo).

Mais, dès 1913, et, surtout en 1920, Maurice Villaret et Saint-Girons, en conclusion de travaux poursuivis depuis avant la guerre exposent leur technique personnelle dans la thèse de Jacquemin-Guillaume. Encore simplifiée et perfectionnée depuis (Maurice Villaret, Saint-Girons et Justin-Besançon in «Pression veineuse périphérique»), elle constitue à l'heure actuelle le seul procédé précis et simple, couramment employé en clinique. Avec les adaptations nécessitées par l’objet même de nos recherches, c’est d’elle que nous nous sommes servi. Résumons-la brièvement :

Instrumentation. — Elle comprend essentiellement :

— un manomètre anéroïde ultra-sensible, présentant des graduations larges de 0 à 60. Le cadran, mobile, permet une remise instantanée

au Zéro;

— un tube de caoutchouc épais de 2 mm. avec

Ron ss

voyant en verre, terminé par l’embout métallique de la seringue de Luer. Le tout est stérilisé par ébullition ;

— des aiguilles à ponction veineuse, avec mandrin ajusté d’un calibre de 8/10 de mm. environ. L'expérience a montré que le calibre, à moins

d’être extrêmement fin, importait peu.

La technique est très simple, quelques précautions élémentaires sont seulement à prendre.

a) s’assurer de l’étanchéité et de la perméabilité de lappareil ;

b) le sujet doit être dans le décubitus dorsal absolu, pour annuler l'effet de la pesanteur. Pour la même raison le bras, dans un état de flaccidité absolu, sera posé sur une alèze pliée, de façon à ce qu'il se trouve dans un plan virtuel passant par les cavités droites du cœur, c’est-à-dire à au peu près 1/3 de la distance qui sépare la face antérieure du thorax du plan dorsal, au niveau du quatrième espace intercostal :

c) une fois la veine ponctionnée, ne retirer le mandrin de l’aiguille qu'environ une minute plus tard, pour être sûr que l'influence de la striction du garrot a disparu. À ce moment seulement, retirer le mandrin, introduire dans le trocard de l’aiguille l’'embout de Luer. On voit l’aiguille

du manomètre se déplacer lentement et s’arrêter Lambling 2

à un chiffre qui mesure la pression veineuse périphérique. Il peut être utile de pratiquer deux contre-épreuves :

1. retirer l’embout du trocard, laisser couler quelques gouttes de sang, replacer l’embout.

L’aiguille, qui était retombée à 0, remonte au chiffre antérieurement indiqué (Grellety-Bosviel) ;

2. pratiquer avec la main une striction sur le bras. On voit l’aiguille monter. Elle redescend à son chiffre initial dès que la striction cesse.

Technique de mesure de la pression veineuse périphérique pour les recherches en série. — Là encore, la mesure directe est possible et peut être pratiquée suivant deux modalités :

1° en se servant des trocarts spéciaux du phlébopiézomètre de Maurice Villaret, en laissant l'aiguille en place munie de ce mandrin, on peut reprendre la pression veineuse à intervalles réguliers, sans être gèné par la coagulation ;

2° pour l'étude d'épreuves pharmacodynamiques chez l’homme, il vaut mieux se servir d’un appareil à solution anticoagulante, comme celui construit par Maurice Villaret et Justin-

Besançon.

Il comprend, fixés sur un vol et àcharnière démon-

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table-s’accrochant à la table sur laquelle le sujet est allongé :

— un manomèêtre à eau pour les pressions veineuses normales ; — un manomèêtre anéroïde pour les fortes pressions expérimentales ; — un réservoir gradué contenant le liquide anticoagulant, auquel est annexé un système de soufflerie et de robinets, permettant de laver

l'aiguille de temps en temps.

L’anticoagulant dont se servent les auteurs est le sulfarsénol (une ampoule de 0 gr. 12 dans 200 cc. d’eau distillée, solution dont la densité est voisine de celle de l’eau, ce qui permet de retenir sans correction les chiffres obtenus). La solution n’étant pas isotonique, il y a intérêt à en faire passer le moins possible dans la circulation : c’est pourquoi le réser-

voir qui la contient est gradué.

Notre dispositif pour la mesure de la pression veineuse en série

Sous les directives de M. le Professeur Maurice Villaret, qui nous en a libéralement fourni les moyens, et en application d’une suggestion de M. le Professeur agrégé Henri Bénard, nous avons essayé de perfectionner encore ce procédé en mettant au point un appareil

qui remplisse les conditions suivantes :

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— assure le lavage ininterrompu de l'aiguille par un liquide isotonique, sous pression-et débit constants ;

— reste assez sensible pour traduire les moindres variations de la pression veineuse ;

— soit robuste et d’un maniement facile.

Comme liquide anticoagulant, nous nous sommes servi du sérum physiologique.

Comme appareil de propulsion de l’anticoagulant, nous avons utilisé, suivant les conseils du Professeur Villaret et du Professeur agrégé Henri Bénard, l’appareil à transfusion sanguine de M. L. Henry et du Docteur P. Jouvelet.

Il est constitué essentiellement par une cuve creusée dans une masse métallique. Au centre de la cuve est disposé un axe portant un galet qui vient appuyer sur un tube élastique disposé en boucle au fond

et contre les parois de la cuve. L’axe, actionné par | un moteur électrique fonctionnant sur le secteur, fait tourner le galet qui, en se déplaçant, exerce une pression uniforme successivement sur toutes les parties du tube contenu dans la cuve, créant ainsi derrière lui une aspiration et devant lui une compression qui amènent la progression continue du liquide contenu dans le tube.

Le moteur fonctionne, à volonté, sur une « grande

vitesse » et une « petite vitesse ». Pour chacune de ces