DE LA PROPHYLAXIE ET LA THÉRAPEUTIQUE

Nombreux sont les chirurgiens qui ont cherché à diminuer les risques de ces suites opératoires, en instituant des traitements préventifs très divers.

Les anticoagulants. — Ils ont de droit la première place. Nous ne les passerons pas en revue, cependant il est curieux de relever les conclusions des uns parfois contredites par celles des autres.

A) L’hirudinisation a fait l’objet de nombreuses discussions bien que couramment employée. Ulrich croit plus à la vertu prophylactique que curative de lapplication des sangsues. D’autres auteurs considèrent leur emploi comme dangereux parce que, en favorisant la mobilisation du caïllot, il prédispose à l’embolie. Tels sont les avis de Cotte, Villard et Mayo; Chalier est indécis. Ducuing, Mayer et Macias de Torres nient son efficacité.

B) Certains auteurs: Picot, Chalier, Ulrich, Bender. emploient le citrate sodique comme anticoagulant. D’autres n’en ont pas obtenu de résultats intéressants.

C) Macias de Torres rapporte quelques observations se rapportant à l’action des injections intra-veineuses de calcium sur la coagulation: dans cinq cas: une fois la coagulation se montra accélérée; une fois, légère-

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ment accélérée; les trois autres fois elle fut retardée. De ces cas nous ne déduirons pas que les sels de calcium soient inefficaces, d’autant plus que la pratique journalière nous démontre, surtout dans les affections gynécologiques hémorragiques, qu’ils sont des médicaments de valeur.

Vaccination. — Les auteurs français, qui accordent une grande importance aux infections endogènes, conseillent des cures vaccinales préparatoires susceptibles d’octroyer aux malades une sorte d’immunité spécifique momentanée contre le colibacille, les entérocoques, et les staphylocoques (Schwartz, Fisch et Schillet).

Gosset, Thalheimer et Macias de Torres ne sembent pas avoir obtenu les heureux résultats qu’ils en attendaient.

Schwartz, Lelorier, Lévy-Solal, Louvel.. ont cherché à obtenir cette immunisation par le vaccin buccal chez les entéritiques et les urinaires.

Certains conseillent en plus de cette désinfection urinaire, intestinale et même vaginale la diathermisation opératoire des organes profonds, ce qui n’est pas l'avis de Dartigues, qui s’élève contre ce dernier moyen.

Lévy-Solal a obtenu d’heureux résultats par l’application de vaccins locaux chez les accouchées et chez les malades ayant subi une intervention utérine.

Thérapeutique physiologique. — Stish (Gôtingen) fait Jouer un grand rôle à un équilibre acide-base et propose comme mesure à prendre avant l’intervention administration de sérums glucosés et d’insuline.

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On évitera surtout d'opérer les malades déshydratés.

Bancroff propose d'améliorer «l'index de coagulation » par le régime pauvre en graisses et en protéines et de pratiquer des injections intra-veineuses d’hyposulfite de soude (10 cm° pendant 3 jours de suite d’une solution à 10 %).

Séjour au lit. — On a prétendu que le séjour prolongé au lit pouvait être une cause déterminante de ces complications.

Ce sont surtout les auteurs allemands qui ont étudié et publié, avec des statistiques à l’appui, le traitement préventif par le lever précoce. Von Rosttorn, dans sa statistique, voit tomber le pourcentage des phlébites de 2 à 0,3 % et celui des embolies de 1 à 0 %. Opitz trouve les chiffres de 1,75 % pour les phlébites et de 0,6 % pour les embolies après l'institution de ce traitement.

R. Th. von Jaschke conseille également le lever précoce, principalement avec l’exécution de mouvements actifs et passifs des bras, jambes, massage et gymnastique post-opératoire dès le jour de l’opération. Il est vrai que cet auteur pense surtout à une étiologie mécanique et non infectieuse dans la majorité des cas.

Ducuing trouve de son côté 31 % des phlébites chez les malades levés précocement et 71 % d’embolies chez les malades femmes levées 7 jours après l’intervention. Il est donc persuadé que le lever précoce favorise les phlébites. Il conseille les mouvements au lit et la gymnastique respiratoire.

La méthode de Künig. — Kônig, de Leipzig, rapporte de son côté des statistiques sur 4.500 cas traités d’après sa méthode et après l’application de laquelle

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il a vu tomber l’indice de 3,8 % à 1,04 %. Sa méthode consiste à donner aux malades du Sympathol en gouttes et en injections en même temps qu’on pratique des inhalations d’acide carbonique pendant 4 à 6 jours après l’intervention et cela toutes les heures au début. D’après sa statistique l’embolie après résection gastrique pour cancer passe de 10 à 3%, et celle consécutive aux fractures des membres de 3,3 à 0,5 %. Il prétend aussi que les complications pulmonaires postopératoires se trouvent également très diminuées (de 9,4 à 3,4 %) par l'emploi de l’acide carbonique.

La botte de Unna. — Très récemment M. Nard a fait un rapport à la Société de Chirurgie de Bordeaux sur le traitement préventif, abortif, et même curatif au début des phlébites post-opératoires par l’application des grandes bottes de Unna prenant tout le membre ou par celle plus simple des bandages élastiques collants. Il apporte une statistique de 2.379 interventions comprenant 242 hystérectomies dont 94 pour fibromes, avec une seule phlébite post-opératoire pour laquelle le traitement fut appliqué tardivement.

Personnellement nous croyons que la vraie prophylaxie réside dans la discipline pré et post-opératoire à laquelle le malade, l’opérateur, le personnel et les locaux opératoires sont soumis.

La vaccination pré-opératoire est utile, mais son efficacité n’est peut-être pas formelle.

Thérapeutique Le traitement idéal des accidents phlébitiques consisterait:

1° Immobilisation pendant quarante jours après le

retour à l’état normal du pouls et de la température, des malades ayant présenté une phlébite et des malades ayant présenté une embolie sans phlébite apparente

2° Essai de réduction du temps d’immobilisation et manœuvres thérapeutiques pour réduire au minimum l'incapacité restante des malades ayant présenté une phlébite. Ce traitement consisterait en effleurages, massages superficiels, mobilisations des petites articulations (orteils), puis mobilisation des articulations du pied, puis du genou, et enfin des hanches. Mobilisation passive au début, mobilisation active ensuite. Suspension du membre et application de pansements compressifs.

Pratiquement notre thérapeutique actuelle consiste:

1° Repos absolu du malade et immobilisation du membre dans une gouttière pendant toute la période infectieuse prenant comme repères le pouls et la teinpérature. Lorsque le pouls est stabilisé, attendre huit jours et commencer le massage et la mobilisation passive puis active; les augmenter progressivement pendant vingt jours et à ce moment commencer les essais de stationnement et de marche.

Toute cette thérapeutique est commandée par l’observation attentive du pouls et de la température.

2° La thérapeutique générale consiste au début dans l'application de sangsues à la racine du membre malade et parfois dans l’administration de médicaments citratés.

Les résultats obtenus sont très encourageants: les malades quittent leur lit avec des articulations sou-

ples, les œdèmes sont réduits, les muscles désempâtés, et ils peuvent dès leur lever marcher sans canne et sans port de bandages.

L'idéal serait de réduire au minimum la durée d’immobilisation mais il faut agir avec une grande prudence vus les dangers du lever précoce et injustifié; en particulier après les petites embolies qui révèlent toujours un état phlébitique profond et doivent être immobilisées et traitées avec plus de précautions encore que les phlébites apparentes.

Nous avons rarement employé le traitement par les fluidifiants du sang et nous ne connaissons pas non plus personnellement le traitement prescrit par M. le Professeur Grégoire consistant en injections d’Anthema, qui donneraïent d’après ce que nous avons pu observer dernièrement dans son service de l'Hôpital Saint-Antoine des résultats très encourageants, faisant baisser la température et diminuer les signes généraux et locaux très rapidement.