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table de cuisine. L/appareil de radiographie transportable est du type ordinaire (genre microsécurix). La seule recherche est, peut-être, la petite cassette de bois ouverte sur 3 côtés comme un petit escabeau, que l'on peut glisser sous les fesses du malade et qui permettra de mettre en place le film sans soulever le blessé lorsqu’on voudra tirer les clichés de face.

Le mode d’anesthésie ne pose pas de problème spécial. Est-ce un sujet affaibli hypotendu, un vieillard, on

conduira l'opération « sous locale » avec une bouffée de chlorure d’éthyle au moment de la réduction. Une anesthésie de base pourra être administrée préalablement (un scophédal ou un nargénol par exemple).

Dans la même tendance de recherche de simplicité maximum, nous donnons la préférence à la rachianesthésie chaque fois que cela est possible.

Réduction.

C’est dans cet esprit également que nous utilisons la méthode de Leadbetter qui est une méthode excellente de réduction ne nécessitant pas d'installation orthopédique spéciale. Le blessé est tenu à l'extrémité de la table d'opération, le siège reposant sur la cassette de bois, la jambe saine fléchie à 90° reposant sur un tabouret, la cuisse en abduction à 450.

L'aide immobilise le bassin, en appuyant de ses deux mains sur les épines iliaques du blessé.

L'opérateur tenant d’une main la cheville du membre blessé fléchi à angle droit, passe l’autre avant-bras de dedans en dehors sous la partie haute de la jambe au contact du jarret et exerce une traction au zénith.

Les deux temps suivants sont imagés par le geste de l'opérateur qui tout en soutenant sa traction sur le bras

de levier jambier, exécute un quart de tour sur luimême et descend les deux marches de son escabeau. Le premier geste porte la cuisse en rotation interne, le deuxième la met en abduction et extension.

Après la réduction perceptible et même audible par un craquement, le membre inférieur doit rester spontanément en parfaite symétrie avec le membre opposé.

À ce moment il faut fixer le membre en position de réduction, en prenant soin de conserver la rotation interne qui donne une horizontalité à peu près parfaite du col et corrige à quelques degrés près son angle de déclinaison. Pour cela, prenez des bandes de toile et un tabouret et fixez le pied en rotation interne en portant le talon en dehors.

Ayez la curiosité de faire sur vous-même l'expérience suivante : Une fois assis, faites pivoter votre talon en dehors, autour de votre avant-pied, en mettant une main sur votre grand trochanter. Vous sentirez nettement, qu'il subit une ascension et ferme son angle de déclinaison.

Ce procédé de réduction nous paraît excellent, il ne nous a jamais laissé en défaut.

A ce moment, un contrôle radiographique face et profil s'impose. Il va montrer d’une part la bonne réduction obtenue, et va permettre d'autre part le repérage de la tête fémorale au moyen d’agrafes cutanées. Il faut, en effet, repérer exactement le centre de projection de la sphère capitale sur laquelle la tige directrice doit prendre le contact.

Il est facile de repérer cette tête sur laquelle on peut déprimer l'artère fémorale animée de battements. On place trois agrafes cutanées en triangle dans une zone immédiatement en dehors de l’artère au-dessous de la ligne de Malgaigne. La radiographie montre que le

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centre de la tête se projette par exemple à I cm. en dedans de l’agrafe interne.

Le détail de la technique.

Le temps opératoire proprement dit commence alors.

Sous le couvert d’une asepsie rigoureuse de la peau, on met en place la tige directrice par ponction transcutanée directe. Une moucheture faite avec la pointe du bistouri tenu verticalement peut faciliter la traversée de Ja peau ; elle n’est pas indispensable. On introduit verticalement la tige jusqu’au contact osseux. N’oublions pas que nous sommes dans la région du nerf crural et de l’artère fémorale. Chaque fois qu’on le peut il faut repérer l'artère qui bat sous le doigt et piquer un peu obliquément, quitte à redresser la tige dès que l’on aura le contact osseux. Nous poserons plus tard le problème de cette ponction et de ses inconvénients.

Les diverses scènes de l’acte opératoire doivent se succéder avec toute la rapidité que mérite une opération parfaitement réglée et sans embüûches. Dans le premier temps, c'est la découverte de la région sous-trochantérienne. L'incision ne doit guère dépasser en hauteur la crête sous-trochantérienne. Parfois le fascia lata et le vaste externe, une fois incisés, masquent encore le plan osseux sous-jacent. Deux coups de ciseaux donnés transversalement sous l'insertion du vaste externe couperont ce rideau. Avec une fraise de Doyen on creuse une cupule dans la corticale, exactement à 2 cm. audessous du tubercule innominé de la crête du vaste externe. Dans un deuxième temps, on monte l’équerre

et l’on bloque la vis en face du repère marqué sur la -

tige fémorale. Puis on fait tourner l’équerre comme un drapeau sur sa hampe, tenant en main le tube guidebroche, jusqu'au moment où il se trouve en face de la