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Traitement
Si la sérothérapie ventriculaire a été pour la première fois tentée chez l’adulte par Cushing et Sladen en 1908, la pratique de la ponction ventriculaireest plusancienne et fut appliquée pour la première fois par Keen en 1890 après trépanation.
Différents auteurs se sont attachés à en formuler les règles (Ramond, Chiray, Hallez).
La trépanation peut être haute ou basse. La voie haute rallie aujourd'hui le plus grand nombre de suffrages. |
En se basant sur les données anatomiques, le point d'élection pour atteindre le ventricule latéral avec le moins de risques est situé en avant et en dehors du bregma.
« Soit à 3 centimètres en avant du point où un plan rigoureusement frontal et passant par les deux conduits auditifs externes croise la ligne médio-sagittale et à 2 centimètres en dehors de cette ligne » (Hallez).
Des recherches faites sur le cadavre ont montré qu'on évite ainsi le sinus longitudinal supérieur et l’artère méningée moyenne. Suivant les cas, l’anesthésie locale ou générale peuvent être utilisées.
Voici la téchnique opératoire que nous empruntons à Hallez. Après désinfection préalable du champ opératoire on pratique une incision demi-circulaire à convexité dirigée en arrière ayant pour centre le point indiqué ci-dessus. Le lambeau cutané ainsi que le périoste sont décollés à la rugine et une fraise de petite dimension appliquée au point d'élection. L’orifice ainsi créé ne doit pas avoir un diamètre supérieur à un centimètre. On ponctionne avec une aiguille de 8 cent. de long et 8/10"" de diamètre qui est enfoncée à 4 cent. environ suivant une ligne formant avec la verticale
par rapport aux plans transversal et pontal un angle de 15° 4 16°; Si le liquide ne s’écoule pas on aspire très légèrement. Après l'opération le lambeau est suturé au moyen d’un ou
deux points et les ponctions ultérieures sont faites à travers le cuir chevelu.
Certains auteurs recommandent la double trépano-ponction d'emblée, si le malade est en état de la supporter.
Mentionnons pour mémoire la trépano-ponction par voie basse (méthode de Cushing). Son avantage serait, en situant le point de trépanation dans la région temporale de permettre l’occlusion de l'orifice par le muscle temporal. Cet avantage ne paraît pas devoir être pris en considération.
L'orifice de trépanation étant très petit, il est inutile de le protéger par un plan musculaire qui peut devenir un obstacle gênant en cas de ponction ultérieure.
Peut-être la craniocenthèse cérébrale suivant la méthode préconisée par Sicard pour les injections médicamenteuses sous-arachnoïdiennes, pourra-t-elle être utilisée pour les ponctions ventriculaires.
Signalons enfin la ponction sphénoïdale, employée pour la première fois par Bériel, de Lyon, pour faire des injections para-cérébrales de Salvarsan chez des paralytiques généraux.
Cazamian l’appliqua dans plusieurs cas de cloisonnements de la région basilaire qui compliquent souvent comme nous l’avons indiqué plus haut l’épendymite.
Etant donnée la facilité de cette petite intervention, cet auteur estime que dans tous les cas on devrait la pratiquer en premier lieu, quitte à ponctionner ensuite les ventricules cérébraux. È
Voici la technique indiquée par Bériel :
Le sujet étant couché horizontalement, et l’encoche susorbitaire servant de repère, on ponctionne avec un trocart
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fin ou une aiguille à ponctions lombaires immédiatement en dehors de cette encoche.
Suivant s sans jamais l’abandonner le plafond orbitaire on tombe après quelques centimètres sur la fente sphénoïdale dont on sent la dépression.
rest l'extrémité externe de. cette fente qui ne contenant aucun organe important est le point de pénétration idéal.
On s'assure donc qu'on l’a atteinte en se reportant légèrement en dehors. Le trocart est alors enfoncé, plus ou moins profondément suivant les sujets jusqu'a ce que le liquide sorte.
Mais toujours, avant d'instituer le traitement séro-thérapique il faut savoir si le malade n’a pas reçu antérieurement des injections de sérum qui l’ont sensibilisé.
Dans ce cas il faut procéder à la désensibilisation, et la méthode de Besredka est celle qui est le plus couramment employée. Elle consiste en des injections successives de petites doses, subintrantes (1, 5, ro centim. cubes à à minutes d'intervalle. s
Voici une autre technique, bien décrite par Aynaud
(Progrès médical, 31 janvier 1920). :
On commence par injecter sous la peau, puis dans les muscles 10 à 20 cent. cubes de sérum qui neutralisent sans crainte d'aucun accident une partie de la substance déchénante. Trois ou quatre heures après on injecte par voie veineuse soit de petites doses subintrantes (1/20, 1/10. 1/4, 1 cent. cube) soit, ce qui est préférable une quantité de sérum de 20 c.* environ dilués dans 200 ou 300 cent. cubes d’eau salée physiologique.
L'injection doit être faite très lentement (30 minutes environ). Lorsque l'épreuve intra-veineuse n’a occasionné aucun incident on peut passer directement à la voie rachidienne.
Là aussi il faudra opérer avec beaucoup de lenteur et voici le procédé conseillé par Aynaud.
Chargeant une seringue d’un demi cent. cube de sérum on aspire 10 cent. cubes de liquide céphalo-rachidien. Quand le
D mélange s’est effectué, dans la seringue on repousse le liquide dans le rachis.
Trois ou quatre minutes plus tard, sans avoir retiré l'aiguille on procède à la ponction évacuatrice qui est alors suivie d’une injection de sérum.
Le sujet, à partir de ce moment peut être considéré
comme désensibilisé.
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L’épendymite méningococcique
chez le nourrisson
Bien que nous nous soyons surtout attaché dans notre thèse à l'étude de l’épendymite méningococcique chez l'adulte, nous craindrions d’être trop incomplet si nous laissions de côté ses manifestations chez le très jeune enfant,
Chez lui en effet on la rencontre avec un maximum de fréquence, fait expliqué par des raisons anatomiques et cliniques.
La raison analomique consiste en l’étroitesse considérable à cet âge des trous de Magendie et de Luschka ainsi prédisposés à une oblitération précoce.
La raison clinique résulte de ce fait que la maladie chez le nourrisson présente en général un début insidieux dont la conséquence est un traitement trop tardif.
D'une façon générale les signes cliniques sont les mêmes que chez l’adulte et presque superposables. Mais un symptôme d’une grande importance vient s'ajouter à ceux que nous avons précédemment décrits ; il consiste en une augmentation considérable du volume du crâne. Les fontanelles s’'élargissent, les pariétaux s’écartent, donnant à la boîte crânienne l'aspect classique de l’hydrocéphalie.
L'intervention chirurgicale est ici facilitée par le défaut d’ossification des fontanelles et la ponction seule suffit. En voici la technique très simple (Triboulet) : après antisepsie des téguments on enfonce une aiguille (7 cent. de long 8/10 "" de diamètre) un peu en dedans de l’angle externe de la fontanelle antérieure, à 2 cent. 5 de la ligne médiane en lui donnant une direction oblique de haut en bas et de
dehors en dedans comme si l'on visait le conduit auditif externe de l’autre côté.
La profondeur à laquelle se trouve le liquide varie généralement de 3 à 4 centimètres suivant l’âge et le degré de dilatation ventriculaire. La dépression des fontanelles permet de suivre l'évacuation du liquide qui s'écoule soit spontanément soit par aspiration.
Le pronoslie paraît encore plus sombre que chez l'adulte et le trop petit nombre des guérisons publiées ne permet guère d'établir une statistique.
Voici céux que nous avons rencontré dans la littérature médicale.
