OBSERVATION N° V
(publiée par MM. Morichau-Beauchant, Baudouin el Dubois, in bulletin de la société médicale des hôpitaux, /0 mai 1918). Résumée.
Un soldat de 22 ans entre à l'hôpital le 8 avril 1918 avec un syndrome de méningite aigüe ayant débuté le matin même, (céphalée — délire — kernig — vomissements — constipation). Une première ponction pratiquée le jour même donne issue à 50 c.* de liquide purulent.
On injecte immédiatement 50 c.° de sérum polyvalent (Bains chauds. Glace sur la tête).
Le 9, détente légère. Pouls à 92 température à 38°. Par une deuxième ponction on retire bo c.* de liquide moins purulent que la veille. Il contient des méningocoques intra et extra cellulaires.
Du 10 au 16 avril l’état du malade s'aggrave. Le méningocoque B. ayant été identifié on injecte du sérum anti B.
Le 15 on retire péniblement 30 c de liquide C. R. ambré ne contenant plus de microbes.
Le 16, devant la persistance des symptômes on décide la trépano-ponction. Celle ci, bilatérale donne issue du côté gauche à 15 c.° de liquide trouble et du coté droit à ; c.* d’un liquide de même nature. Ces quantités sont remplacés aussitôt respectivement par 10 c.* et 5 c.* de sérum anti B.
Dès le lendemain on observe une détente considérable dans l’état du malade. Aucune autre ponction n’est faite. Le 19 l’amélioration est presque complète et le 28 on décide l'entrée en convalescence.
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OBSERVATION INEDITE
Due à l'obligeance de M.:le docteur Aynaud, inspecteur
d'hygiène publique à Chartres, ancien assistant à l'Institut Pasteur.
Méningite cérébro-spinale à méningocoque C. Ventriculite. Trépanation. Guérison sans séquelle.
Le 8 février 1919, étant médecin chef du laboratoire de bactériologie militaire à Autun, j'étais appelé à faire une ponction lombaire chez le jeune R... Jean, 10 ans. Fin décembre 1918 il a eu un coryza violent avec conjonctivite catalogué grippe. Le 15 janvier, il a été pris brusquement de diplopie et de strabisme convergent à gauche. Un spécialiste lui prescrit des verres correcteurs et il reprend le cours de ses études. Le 7 février, fièvre, céphalée, raideur de la nuque. La ponction lombaire donne un liquide fortement trouble, avec culot de polynucléés très altérés : pas de méningocoques à l’examen direct. En culture après 48 heures, germe ayant l'aspect et les caractères du méningocoque, mais inagglutinable par les sérums A. B. C. En présence de ces résultats la sérothérapie est instituée, au petit bonheur. Chaque jour jusqu’au 27 une injection de sérum d’abord A puis B, puis polyvalent, puis sérum américain, puis B et Cetc.
Le sujet reçoit plus de 300 c.* sans que le liquide se modifie. Cliniquement, état inchangé : méningite C. S. grave avec température élevée, raideur de tout le corps, Kernig en permanence.
Le 28 février, en désespoir de cause, une consultation a lieu : injection de collobiase d’or sans autre résultat qu'une violente réaction.
Le 4, je pratique l’auto-sérothérapie rachidienne (3,c.° sans réaction).
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Entre temps j'avais pratiqué une deuxième culture avec les mêmes résultats. C’est ce germe que je rapportais à Paris le 3 mars, à ma démobilisation. Après rajeunissement j'en remis un échantillon au professeur M. Nicolle, qui contre son attente constata qu'il était inagglutinahle bien que méningo par ses autres caractères. Nicolle eut’ alors l'idée d'essayer la méthode de Porgès et constata l’agglutination pour le sérum C. Je fis connaître le résultat à Autun mais le traitement ne fut pas appliqué. J'y étais rappelé le 15 avril. à
Depuis mon départ, le malade a eu presque tous les jours de violents accès fébriles débutant par une céphalée d’intensité extrême. En dehors des accès, il somnole ; son intelligence est conservée mais il a surtout de l'indifférence et une certaine euphorie. Les contractures sont aussi marquées. Le malade urine sous lui. On est frappé de l’amaigrissement du malade dont les masses musculaires ont littéralement fondu. La ventriculite ne faisant pas de doute pour moi, j'institue en vue de désensibiliser le malade un traitement intensif par le sérum C. ; si ce traitement échoue, je fais prévoir à la famille l'intervention.
Le L. C, R. est aussi trouble, avec les mêmes caractères.
16 avril, 20 c.ŸS. A. M. (C.) sous la peau.
17 avril, 20 c.®S. À. M. (C.) intra musculaire.
Le soir, 20 c.° dilués dans 250 c.° de sérum physiologique sont injectés dans la veine en 25 minutes, sans incident.
18 avril, Injection de 20 c.* de sérum pur dans la veine en deux minutes. Dix minutes après, le père, quoique prévenu vient me chercher affolé. L’enfant a été pris de frisson, tremblement, agitation, angoisse.
J'arrive à temps pour constater l'explosion sous mes yeux d’une série de plaques érythémateuses sur toute la surface du corps, (1 milligramme d’adrénaline sous la peau).
Le 19, 20 c.* de sérum intra veineux sans incident. Le soir 20 c.* dans le rachis, en mélangeant progressivement et
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lentement sérum et L.C.R. dans la seringue. Pas d’incident.
Le 21, 20 c.* dans le rachis.
Le 22, situation inchangée malgré le traitement rachidien et intra veineux. L’examen du fond d'œil a révélé une stase papillaire bilatérale, plus marquée à gauche : les troubles oculaires (strabisme et diplopie) sont limités à gauche.
En conséquence, le Docteur Latouche assisté du Docteur Grillat pratique la trépano-ponction temporale gauche. La dure-mère bombe à travers l'ouverture et ne bat pas. Liquide jaune, très légèrement louche (magma d'éléments cellulaires difficiles à identifier). N'a pu être cultivé faute de moyens matériels. Injection intraventriculaire de 15 c.° sérum à la place des 15 c.* de liquide retirés.
Le 23. Ponction transcutanée du ventricule et injection de 20 c.* de sérum Etat stationnaire.
Je rentre à Paris après avoir conseillé d’alterner les ponctions ventriculaires et rachidiennes de manière à assurer un meilleur lavage des cavités.
Voici la suite du traitement d’après les renseignements du Docteur Latouche.
Le 24, 10 c.° intra ventriculaires. -
Le 25, 15 c.” dans le rachis.
Le 26,8 c.” ventricules.
Le 28, ro c.? ventricules.
Le 29, 20 c.° rachis.
Le 3r, 10 c.* ventricules. Etat général assez bon.
Le 1° avril, 20 c.° rachis.
Le 2, 10 c.* ventricules.
Le 4, 5 c.* ventricules.
Le 6, 10 c.° ventricules,
Le 9 avril, l'état général est meilleur : les signes de stase papillaire ont disparu.
Le 10, 10 c.* dans les ventricules : liquide presque normal.
Le 12, ro c.° dans le rachis liquide clair.
À partir du 17 avril, la température est normale.
Le 11 mai, le malade a pu s'asseoir dans son lit et il a pu descendre au jardin le 25.
Le sujet a reçu 9 injections ventriculaires représentant 104 c.* de sérum.
A noter la lenteur de la guérison qui montre qu'il faut persévérer même en l'absence de résultats immédiats.
Il faut également noter l’innocuité des injections ventriculaires répétées. L’incident survenu pendant la désensibilisation montre la circonspection à observer en pareille circonstance. En présence de la gravité du cas, je n'ai pas cru avoir le droit de priver le malade des avantages possibles de la vaccination. J'ai préparé un auto-vaccin stérilisé à 120° contenant 1 milligramme de germes humides par centi-cube (1/2 c° le 25 avril, réaction violente. — 1/2 e.° le 4 mars, 1 c.° le 6, 1,5 le ro et le 14).
Le sujet m'a été conduit à Paris en octobre 1919 au retour d’un voyage de 8 jours qu’il avait supporté comme un enfant normal. Pas de troubles intellectuels ni moteurs : Etat général excellent. Accuse quelques douleurs de temps en temps au bas des reins, peut être à la suite de ses nombreuses ponctions. Les troubles oculaires, contre mes prévisions ont disparu. Il est certain que l'infection nasale du début était méningococcique et s’est transmise au cerveau par la voie oculaire.
Si nous ajoutons à ces 6 observations le cas de Ramond (in B. de la Sociélé médicale des hôpitaux, t7 mars 1916) dont l'observation n’a pas été publiée, cela porte à 3 le nombre des guérisons signalées jusqu'à ce jour. .
Si l'on compare ce nombre très limité à celui beaucoup plus considérable des décès après trépano-ponctions suivies d’injections de sérum, on voit combien doit être réservé le pronostic des épendymites méningococciques.
Cependant, les échecs du passé ne doivent pas décourager et l'issue habituellement fatale de la maladie livrée à ellemême nous inciter au contraire à pratiquer plus souvent et
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de façon plus précoce une opération que les ressources chi-
rurgicales actuelles rendent facile et presque sans danger.
C'est la précocité de leur intervention qui paraît pour MM. de Verbizier et Chauvel avoir constitué le principal facteur de succès.
Sans attendre l’évolution prolongée d’une affection qui amène le malade à un état de cachexie extrême, en serrant de près le diagnostic pour dépister le plus tôt possible les premières manifestations du syndrome épendymaire, on peut espérer, agissant plus vite agir plus efficacement.
Certains auteurs (Ramond, Aynaud) qui se sont plus spécialement occupés de la question, préconisent même l’intervention méthodique d'emblée dans tous les cas de méningite cérébro-spinale dont l’évolution ne cède pas nettement aux premières injections de sérum.
Agissant ainsi, avant l’organisation définitive des fausses membranes, causes du-cloisonnement, on peut espérer rétablir la circulation normale du liquide céphalo-rachidien : circulation nécessaire, et sans laquelle le sujet est irrémédiablement voué à succomber à des phénomènes d’hydrocéphalie.
En effet, même si par des injections intra ventriculaires de sérum, on arrive à juguler complètement l'infection méningococcique, les plexus choroïdes continuant leur fonction sécrétoire, le liquide, s’il ne peut s’écouler librement vers les espaces sous arachnoïdiens s’accumulera dans les ventricules donnant lieu à un syndrome d’hypertension
fatalement mortel. $
Voici pourquoi on tend actuellement à vulgariser la tré-
pano-ponction que certains considèrent comme une pratique
de petite chirurgie.
Quelle est donc cette opératipn, et par quelles voies peuton aisément aborder les ventricules ?
C’est ce que nous allons rapidement exposer dans le paragraphe suivant consacré au traitement.
Le JR
