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OBSERVATION due à MM. le Professeur Sabrazès el Massias

Sommaire : Méningite cérébro-spinale à méningocoque À, traitée par sérothérapie. Syndrome de xanthochromie et de coagulation massive au liquide céphalo-rachidien. Ependymite méningococcique accompagnée d’inversion au reflexe oculo-cardiaque. Trépano ponction et retour à la normale du R. O. C.

Une jeune fille de 20 ans, C. KF..., entre le 16 février 1920 dans notre service de l’Isolement avec tous les signes d’une méningite cérébro-spinale. Le début de la maladie remonte à sept jours et a été marqué par du coryza et de la pharyngite. Depuis cinq jours ont apparu des vomissements, de la céphalée, de la constipation ; de la rachialgie, et de la raideur de la nuque depuis deux jours.

Cette malade n’a pas été en contact avec un sujet atteint ou convalescent de méningite épidémique.

Dans ses antécédents nous relevons une rougeole et des végétations adénoïdes opérées à 14 ans ; la menstruation est régulière depuis l’âge de 15 ans. Du côté des antécédents héréditaires et collatéraux, rien de particulier.

Le 16, à son entrée T. 59°. Pouls : 80. R. O. G. : 80-72. Tension artérielle 12-8, i. : 2. Herpès labial et périnasal, éruption purpurique discrète sur les bras, signes de Kernig et de Brudzinski (nuque et contro-latéral), raideur de la nuque et des muscles dorso-lombaires. Pas de raie méningitique marquée ; pas d’hypéresthésie ni de paralysies, ni de photophobie ni de myœdème. Léger nystagmus horizontal, Pupilles égales à réflexes normaux. Réflexes cutanés et tendineux faibles.

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L'examen des organes thoraciques et abdominaux ne révèle rien de notable. Dans les urines (1500 c.° par 24"), ni albumine ni sucre, ni autres éléments anormaux.

1° Ponclion lombaire : après avoir retiré 40 c.? de liquide trouble, peu tendu, on injecte 4o c. de sérum anti-méningococeique polyvalent, et aussi la même quantité dans les muscles.

Séro-précipitation négative, culture négative, mais présence à l'examen direct de diplo-méningocoques, surtout extra-cellulaires, très peu nombreux, et de polynucléés pyoïdes abondants. Albumine 1,5, 7 gr. de Nacl, 0,31 d’urée, traces de glycose (analyse de M. le Professeur agrégé Labat). |

Les 17, 18 et 19 on fait les 2°, 3°, 4° ponctions lombaires qui ramènent chacune 4o c.* environ de liquide et on injecte chaque fois dans l’espace sous arachnoïdien et dans les muscles 4o c.° de sérum. Le liquide céphalo-rachidien montre la même formule chimique et cytologique ; présence de méningocoques intra et extra cellulaires très rares.

Sang : Hyperleucocytose élevée (20.000), polynucléose (8r °/0). Indice nucléaire de 100 neutrophiles : 250. Temps de coagulation entre 7 et 8 minutes (normalement g à 10) avec caillot rétractile.

Les urines se maintiennent au dessus de 1500 c.° ; la tension artérielle est de 12,8, i. : 2. Pas de vomissements : la constipation est combattue par les moyens habituels.

Outre le traitement sérothérapique, on ordonne 6 gr. de citrate de soude per os, par jour, en solution.

L'état général est bon. Mais à partir du 21 février, le pouls, jusque là entre 95 et 100, avec R. O. CG. normal (100-902, 95-90) s'élève à 120, la céphalée reparait. La température qui n’est jamais revenue à la normale s’élève le 16 à 40° ; les jours précédents elle a oscillé entre 37°4 et 38°2.

Le 22 février, la malade, jusque là lucide et calme, est prise d’agitation extrême, de délire de persécution, de cauchemars ; elle pousse des cris, se plaint de la tête, surtout

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de la région occipitale. Le signe de Kernig et la raideur de la nuque persistent : Le soir T. 38° 8. On fait une 5° ponction lombaire: 30 c.® de liquide à peine trouble mais hypertendu, ne cultivant pas, sans microbes, à polynucléés abondants, mais peu altérés.

Les réflexes lumineux des pupilles sont paresseux.

Le 23, même état. Le R. O. C. jusqu'alors normal, est inversé : 100-130, Le pouls reste rapide depuis le »1 (autour de 100). Douleurs entre les épaules, aux lombes, et à la région occipitale.

Le 24 février, 6° ponction lombaire : 20 c.° de liquide plus clair, non tendu, sans glycose, contenant 2 gr. 50 d’albumine. Pas de microbes ; polynucléose assez marquée, mais les leucocytes sont très peu altérés. La céphalée augmente progréssivement, la température est irrégulière, inversée le 24 (matin 39° 2, soir 38°)le 25 (36° 8, 36° 8).

Le pouls monte le 26 à 146 avec R. O. C. : 146-146. La malade, en proie à-des hallucinations terrifiantes pousse des cris presque continuels ; elle n’a pas complètement perdu connaissance. Le taux des urines atteint 2 litres sans éléments anormaux.

7° ponction lombaire le 26 février : 20 c.* de liquide clair, jaune paille ; 3 gr. d’albumine ; pas de glycose ; pas de microbes ; 70 °/, de polynucléés, 15 °/, de lymphocytes et 15 °/. de cellules mono-nucléés.

[1 ne se produit pas de détente.

Le 26, fièvre élevée (39° 4-4o°). Le 27 (39°-38° 6). Le 28 février, 8° ponction lombaire. Mêmes constatations cytologiques qu'à la 7°. Le liquide coule très lentement ; il est jaune, transparent, contient 3 gr. d’albumine.

Après les précautions anti-anaphylactiques, on reprend la sérothérapie, on réinjecte 4o c.° de sérum dans les muscles ; on répète cette injection à la même dose le 29 février, les et 2 mars. Les 28 et 29 février, on avait injecté aussi 2 c.° de collobiase d’or dans les veines.

La fièvre, non influencée, est à 39° le 29 au matin : et le

ÉPENDYMITES 3

soir, à 37° 2 ; puis elle oscille les jours suivants de 37°8 à 39° 4, 38°-38° 2, 37°-39° 6. Le pouls reste élevé (130-140). Le R. O. C. est inversé ou nul (130-136 ; 140-140). Polyurie : (2 lit. 2 lit. 200). La céphalée est intense, de même que la raideur de la nuque. L’agitation s’accentue, les cris hydrencéphaliques sont fréquents, déchirants, jour et nuit ; la constipation est opiniâtre.

Le 1° mars, 9° ponction. On retire péniblement 10 c.° de liquide non tendu, xanthrochromique, se coagulant spontanément, contenant 10 gr. d’albumine, pas de glucose, des polynucléés abondants, pas de microbes (culture négative). La malade est immobilisée par ses douleurs occipitales, interscapulaires et lombaires. La fièvre est très oscillante : le 4 (36°-37° 2), le 5 (37° 4, 38° 2), Le 6 (36° 8, 37° 8).

L'état général s'aggrave, tourne à la cachexie.

Pouls fréquent (100 à 120) R. O. C. souvent nul ou inversé (100-120 ; 120-108 ; 108-108).

Le 6 mars, 10° ponction lombaire : on retire 5 c.° d’un liquide toujours jaune, se coagulant spontanément et rapidement, contenant en nombres égaux polynucléés et lymphocytes. L'examen du fond d'œil (Docteur Lacroix) montre une stase papillaire bilatérale, des veines volumineuses et contournées, une surélévation du disque en partie décoloré ; pas de traînées œdèmateuses pas d’hémianopsie. L’acuité paraît conservée.

L'état de la malade va s’aggravant ; elle délire, elle s’amaigrit, il y a une véritable fonte musculaire.

La température est inversée le 7 : 39° le matin, 37° 4 le soir ; le 8 : 36° — 37°4. Le pouls est très instable : le 7, rr0- 145 ; le 8, 80 a 144. Le R. O. GC. est inversé (110-100 ; r20- 140). Délire, cris hydrencéphaliques presque permanents. Relâchement du sphincter uréthral. Eschare sacrée. Néanmoins la malade n’a pas complètement perdu connaissance.

Le 7 mars, 11° ponction lombaire qui ramène 28 c.° de liquide xanthrochromique, coagulé en 5 minutes en masse : 8 gr, d’albumine, présence de pigments biliaires, 85 °/, de

lymphocytes ; pas de méningocoques ni de bacilles tubercu-

leux. On injecte dans le rachis et dans les muscles 25 c.° de sérum. Après la ponction, calme pendant 3 heures, puis délire et perte de connaissance.

Le 8 mars, l’état reste le même, subcomateux, 12° ponction lombaire : 15 c.° de liquide, mêmes caractères que plus haut, on injecte 15 c.® de sérum.

Le 9 mars, température : 37°4-37°2. R. O. C. : 100 - 120 somnolence entrecoupée de cris, de délire. Vomissements pour la première fois depuis l'entrée à l'hôpital.

À notre demande, le docteur Lacouture fait le soir une trépanation de r cent. de diamètre, sur une ligne reliant le bregma au conduit auditif gauche, à 12 cent. de celui-ci, à 5 cent. de la ligne médiane et à 7 cent. de la queue du sourcil. (Anesthésie à la syncaïne avec quelques bouffées d’éther). L’aiguille pénètre à 4 cent. de profondeur, enfoncée presque perpendiculairement à la paroi; un jet de

liquide s'échappe à o m. 50 de hauteur ; on en recueille plus

de 30 c’. Il est louche, contient un grand nombre de polynucléés en plasmolysé (à l'exclusion de toute autre cellule) et une véritable culture de méningocoques intra et extra cellulaires.

Albumine 1 gr. ; nacl 6 gr. 7 ; urée 0,24 ; glycose, traces Méningocoque À (agglutination) ; séro-précipitation positive pour le méningocoque À.

Nous injectons 20 c.* de sérum anti-méningococcique dans le ventricule ponctionné. La nuit suivante est relativement calme. Cris plaintifs. R. O, G. 108-80.

Le lendemain, 10 mars, dépression, somnolence, cris hydrencéphaliques peu fréquents. Respiration régulière. R:p04R.-0::0::1:108-80: T.:-872

2° ponction ventriculaire faite par M. le Professeur Sabrazès. Il retire 4o c.° de liquide trouble, contenant un peu moins de méningocoques que la veille et injecte 30 c.° de sérum.

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Après la ponttion, la malade est somnolente, même subcomateuse. Le soir, R. O. C. : 108-96.

Le 11 mars, T. 3528. R. : 25. R. O.C. : 108-96. Interrogée, la malade fait signe qu’elle ne souffre pas de la tête.

3e ponction ventriculaire : on retire par aspiration 60 c. de liquide opalescent, contenant 3 gr. d’albumine des traces de glycose, un nombre considérable de polynucléés pyoïdes et de méningocoques (culture positive). On -injecte dans le ventricule 40 c.° de sérum.

Le soir, clonus du pied à gauche, de la rotule à droite ; réflexes abdominaux et de l’avant-bras nuls, rotuliens faibles, plantaires en extension avec phénomènes de défense R. O. C. : 80-72. |

Trois heures avant la mort, 13° ponction lombaire. On retire 10 c.° de liquide s’écoulant très lentement, xanthrochromique, se coagulant spontanément. 50 éléments par millimètre cube à la cellule de Nageotte (polynucléés et lymphocytes en nombre égal). Culture négative. Examen chimique : 10 gr. d’albumine, traces de sucre. Le coma est pro- ‘ gressif depuis le matin ; le soir à 20 heures, Cheyne-stokes. R. O. C. : 72-68.

R. : 34, T. 36° 8. Mort à 21 heures.

L’autopsie n’a pu être faite par suite du refus de la famille.

En résumé. — Une méningite à méningocoques soignée tardivement, sept jours après son début, ne cède pas complètement au traitement spécifique séro-thérapique intensif et polyvalent appliqué quatre jours, comme il est d'habitude. La rémission est éphémère ; deux jours après la cessation des injections intra-rachidiennes apparaissent des phénomènes cliniques : (céphalée violente, cris hydrencéphaliques, raideur exagérée), imputables à une hypertension encéphalique qui vont s’accentuant progressivement, accompagnés de fièvre oscillante et irrégulière de tachycardie extrême, d’une inversion du R. O. C., d’un état cachectique marqué par une véritable fonte musculaire.

Le liquide retiré par ponction lombaire montre qu’il n'y a plus de microbes mais de l’hyperalbuminose avec xanthrochromie et coagulation massive spontanée, tous signes d'un cloisonnement des espaces sous-arachnoïdiens- en amont. La reprise des injections intra-arachnoïdiennes et intra-musculaires n'influence en rien la marche de la maladie. Ajoutons que rien ne permettait de penser à l’intervention de manifestations urémiques- pour expliquer ces troubles. (Pas d’albuminurie, pas d’azotémie, pas d'œdèmes). Les ponctions ventriculaires ramènent-un liquide purulent considérablement hypertendu, chargé de méningocoques ; la séro-thérapie intra-ventriculaire n’empêche pas la mort qui survient au 32° jour de la maladie.

Nous avons relevé un fait intéressant déjà signalé par nous dans la Gazetlle hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, mars 1920. Le réflexe oculo-cardiaque, normal pendant la phase de méningite, devient nul ou inversé pendant celle d’épendymite et d’hypertension encéphalique. Il est ramené à la normale par les ponctions ventriculaires.

La tension artérielle a toujours eu les valeurs : maxima : 12, minima : 8. Il n’y a jamais eu de retention azotée ni d’albuminurie.

Cette observation nous montre le type d’une épendymite cloisonnée venant compliquer une méningite cérébro-spinale ordinaire en pleine évolution.

Pathogénie

La pathogénie de cette localisation, bien étudiée au cours de ces dernières années (Dopter, Chiray, Cazamian...) est aujourd’hui connue.

Normalement, le liquide céphalo-rachidien baigne librement deux grands espaces communiquant entre eux au niveau du toit du 4° ventricule (trous de Magendie et de

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Luschka)et comprenant d’une part les mailles du tissu sous arachnoïdien, d’autre part les ventricules cérébraux et le canal central de la moëlle.

L’épendyme tapisse les cavités centrales, recouvrant les formations choroïdiennes qui ne sont autres que des émanations de la pie-mère auxquelles semble dévolu le rôle de sécréter le liquide céphalo-rachidien.

L'extension de l'infection méningococcique s'explique aisément par ces dispositions anatomiques.

Soit par voie sanguine (rare), soit par l'intermédiaire des plexus choroïdes, soit directement par le liquide céphalo rachidien l’épendyme est appelé à réagir souvent pour son propre compte.

L’oblitération secondaire des trous de Magendie et de Luschka par des adhérences inflammatoires a pour conséquence de transformer le système central en cavité close. Ces brides conjonctivo-fibreuses susceptibles de rétrocéder au début de leur formation sous l'influence d’une thérapeutique appropriée, finissent par s'organiser et devenir irréductibles si on laisse évoluer la maladie : point important, sur lequel nous reviendrons au sujet du pronostic.

Tel est le cloisonnement le. plus fréquent, auquel vient s'ajouter souvent (Marfan-Cazamian) celui des espaces basilaires par production de fausses membranes de la région bulbo-ponto-cérébelleuse, fait à retenir car il a été l’objet d’études spéciales au point de vue du traitement.

Nous n’ehtrerons pas dans la description des cloisonnements secondaires, interventriculaires et intraventriculaires parfois observés. Cela sortirait du cadre que nous nous sommes assignés, ayant surtout en vue l'étude clinique de la première éventualité à laquelle répond le cas dont MM. le Professeur Sabrazès et Charles Massias, et nous, avons pu suivre l’évolution dans leur service.