CLINIQUE

Au point de vue clinique l’épidurite se caractérise par un syndrome de compression médullaire.

D'une manière générale il s’agit d’une compression lente se manifestant progressivement et n’aboutissant à la paraplégie qu'après plusieurs mois ou même plusieurs années. Le malade ressent d’abord une sensation d’engourdissement d’un ou des deux membres inférieurs, parfois ce sont des douleurs lombaires avec irradiations dans les membres inférieurs, qui caractérisent le début de l'affection. D’autres fois le malade accuse d’abord des troubles de la démarche, des difficultés de monter les escaliers, les pieds accrochent un sol irrégulier, Des troubles sphinctériens tels que des mictions impérieuses, une brusque rétention d'urine, une constipation opiniàätre, s’installeront en même temps ou suivront ces phénomènes

prodromiques.

Par ailleurs, le malade accuse le plus souvent des phénomènes radiculaires, des douleurs qui

DES Cj'AE

paraissent prendre naissance sur la colonne vertébrale des deux côtés du thorax, de l’anesthésie, de l’hypo ou de l’hyperesthésie.

L'évolution présente souvent des phases de rémission et le malade passe par des alternatives de douleurs et de bien-être, avant d’être définitivement cloué. au lit par la paraplégie.

La paraplégie sera généralement spasmodique, parfois flasco-spasmodique, les membres inférieurs sont plus ou moins contracturés, et cette contracture se fait d'habitude en extension et adduction. La motilité des membres inférieurs est à peu près abolie. L'examen permet de constater d'importantes modifications des réflexes.

Les réflexes des membres inférieurs sont exagérés, souvent polycinétiques. Les réflexes rotuliens ne sont pas seulement augmentés, souvent il | y aura en plus un clonus de la rotule. Il en est de même pour les réflexes achilléens. Les réflexes plantaires se font en extension {signe de Babinski). L'examen révèle d’une façon constante de gros troubles de la sensibilité aux diverses modes. Cette recherche présente un très grand intérêt, car il est exceptionnel de noter des troubles de la sensibilité d’une manière stable et définitive, dans les cas de sclérose médullaire. En effet, la constatation d’une paraplégie sensitive doit immédiatement faire songer à une compression de la moelle. Subjectivement la malade accusera une sensation de gêne, l'impression d’un courant d’eau chaude descendant. D’autres auteurs signalent un frémissement survenant par intervalles avec une netteté qui surprend le malade,

MODE de

Objectivement la limite supérieure de la topographie de cette sensibilité sera généralement fixe et nelle, on y trouvera de l’anesthésie légère, celleci pouvant être surmontée d’hyperesthésie ou d’une bande d’anesthésie à tous les modes. L’hypoesthésie généralement peu marquée au niveau de la compression ira en s’accentuant à mesure que lon se rapproche de l'extrémité des membres inférieurs.

L'examen des réflexes des membres supérieurs, l'examen des nerfs craniens resteront sans particularité dans les cas qui nous intéressent.

Après le rapide exposé des signes cliniques de la compression médullaire, tel qu’on le rencontre dans les épidurites, il nous faut mentionner les procédés modernes d'exploration du rachis qui complèteront notre diagnostic.

1) Nous parlerons d’abord de la ponction lombaire, qui nous permettra de faire l’épreuve de Queckenstedt. Cette ponction faite on fixera le manomètre de Claude sur l’aiguille et on note le chiffre de la tension, Comprimons ensuite les jugulaires. Si les espaces sous-arachnoïdiens sont libres, l'hypertension cranienne provoquée par cette manœuvre, se communiquera aux espaces périmédullaires. L’index du manomètre devra donc monter et ceci d’une facon très notable; si l’index ne monte pas, la preuve de bloquage des espaces sous-arachnoïdiens périmédullaires est faite et nous aurons un signe très net de compression intra-rachidienne,.

2) Profitons de Foccasion pour appliquer une autre épreuve très significative: l’étude chimique du liquide céphalo-rachidien. SIcARD, à la réunion de la Société de Neurologie des 8 et 9 juin 1923, a attaché une grande importance à l’hyperalbuminose du liquide C. R., pour le contrôle des compressions rachidiennes. Il a montré qu'une hyperalbuminose franche, au-dessus de 1 gr., sans augmentation lymphocytaire ne se rencontre guère au cours des compression rachidiennes, très rarement au cours des compressions cérébrales. Aïnsi nous voyons dans une de nos observations, le taux de l’albumine du liquide céphalo-rachidien s’élever à 2 gr. dans une autre observation à 3 gr.

La Xanthochromie surajoutée et la coagulation spontanée du liquide, in vitro, sont des signes qui plaident aussi sérieusement en faveur d’une compression médullaire,

Le syndrome d’hyperalbuminose, de Xanthochromie, et de coagulation massive, s’identifie avec la notion d’une stase rachidienne, stase que réalisent des procéssus pathologiques variés, tels que la symphyse méningo-médullaire, l’organisation d’exsudats méningés, des compressions médullaires d’origine diverse.

Tous ces signes, pour intéressants qu'ils soient, ne nous permettront que de faire le diagnostic du syndrome de compression médullaire, ils ne sont pas pathognomoniques d’une épidurite.

3) Étude radiographique par le lipiodol sousarachnoïdien. — L'examen radiologique, obtenu par injection d'huile iodée dans l’espace sous-

arachnoïdien, peut être considéré comme un moyen de diagnostie et de localisation, d'autant plus sûr, qu'il vient confirmer les signes cliniques de compression médullaires. M. BaBiNskY nous dit: «la localisation des compressions médullaires, à une certaine période de leur évolution, peut être généralement établie, grèce aux données cliniques depuis longtemps mises en valeur {troubles dans les réflexes tendineux, douleurs radiculaires, limite de l’anesthésie et du territoire cutané, dont l’excitation provoque des réflexes de défense etc.). Dans les 13 cas de tumeurs juxta-médullaires que j'ai fait opérer, le diagnostic de localisation posé par moi ou par mes élèves, a été sans exception vérifié.»

Nous constatons généralement, dans ces cas, une parfaite concordance entre lexamen radiologique et la clinique. Au cas où il y aurait des accords il faudra rechercher les erreurs d’interprétation d’un côté ou de l’autre — mais en règle générale on donnera toujours la préférence à la clinique.

Cet examen radiologique implique certaines précautions. Ainsi il ne faudra faire, cinq à six jours avant l'injection, aucune soustraction de liquide céphalo-rachidien, car celui-ci coulerait à travers l’orifice de ponction dans l’espace épidural, entraînant une perte beaucoup trop considérable de ce liquide; d’autre part cette perte excessive de liquide céphalo-rachidien diminuerait la largeur de l’espace sous-archnoïdien, ce qui gènerait la chute de lipiodol.

Aujourd’hui on pratique couramment linjection basse, lombaire, le sujet étant basculé progres-

der set)

sivement en position déclive et tout ceci sous le contrôle radioscopique et radiographique.

D'autres ponctions peuvent être utilisées comme la ponction cervicale et dorsale inférieure.

Considérons à présent les images radiologiques obtenues après une telle épreuve, et éliminons les causes d’erreurs, dues aux arrêts du lipiodol par adhérence aux parois. On les distinguera aisément des arrêts par obstacle réel, par les contours festonnés, polycliques, les angles émoussés, des amas de lipiodol; mais c’est surtout la fixité des images dans les différentes positions du rachis, qui éliminera d’une façon certaine cette erreur.

Une fois la certitude acquise, qu’on se trouve en présence d’une tumeur intra-rachidienne, recherchons ce qui nous intéresse spécialement dans ce travail, comment à l’aide de cet examen radiologique, on pourra diagnostiquer une tumeur extra-durale, LAPLANE, dans sa thèse, nous montre différentes images radiologiques obtenues dans deux cas de tumeurs extra-durales, et qui, d’après lui, fournissent assez d’éléments, pour pencher d’une façon certaine, vers une compression médullaire d’origine extra-durale,

Nous citerons deux cas publiés par LAPLANE:

1) Dans le premier de ces cas, on se trouve en présence d’une tache en forme de fer à cheval, présentant entre les deux branches une ombre noire, Bien que cette image soit à peu près identique à celle obtenue par les tumeurs intradurales, LAPLANE croit néanmoins v trouver des signes de différenciation nette: «les portions