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opaques de la tache répondent aux régions où le lipiodol présente une certaine épaisseur, c'est-à-dire en haut où létui dural n’est pas encore comprimé et latéralement où la lame de lipiodol qui s'insinue entre la moelle et la tumeur, se présente par la tranche aux rayons X. Au contraire la portion de la même lame placée transversalement, présente aux rayons sa faible épaisseur, donc une opacité faible.»

Mais pour acquérir une certaine de ces constatations, il faudra faire des radiographies multiples à incidence différente.

Une autre forme d'images, par compression extra-durale est la forme elliptique que présente le pôle inférieur de la tache de lipiodol. Ceci est facile à interpréter. En effet, la tumeur extra-durale refoulant la dure-mère de dehors en dedans, ainsi que la moelle; il sera donc facile à concevoir, qu’au niveau du pôle supérieur de la compression, l’espace sous-arachnoïdien prenne la forme d’un trou de cône creux plus ou moins irrégulier et faisant le tour de la moelle. Le lipiodol moulera ce cône et non la tumeur; on s’expliquera ainsi la forme elliptique de la petite et de la grande base circulaire. Répétons qu'il est absolument indispensable de faire une série de radiographies à incidences multiples.

Ces images radiologiques de tumeurs extra-durales se distingueront de celles des tumeurs intra-durales par le fait que dans celles-ci le lipiodol, arrêté par l'obstacle, coiffera et moulera la tumeur; on aura ainsi des

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images en forme de dôme, de croissant, d’ombrelle dans les radiographies de face, de bec de flûte dans les radiographies de profil.

Efforçons-nous, à présent, à trouver la cause de cette compression médullaire que nous avons diagnostiquée:

Celle-ci peut avoir différentes origines dont les deux principales et les plus courantes, sont un mai de Pott et une tumeur intra-rachidienne.

Eliminons les cas où la paraplégie pottique s’est installée lentement, progressivement, l’observation antérieure aura permis d'en établir le diagnostic causal.

Pour les formes où la paraplégie s’est installée rapidement, précocément, formes dues, ainsi que l’a montré Madame SORREL-DÉJÉRINE à un abcès inter-rachidien, ou même à un simple œdème périmédullaire, l’évolution est toute différente de celle qu’affecte l’épidurite à staphylocoque, dont nous avons montré le développement lent, incidieux, coupé de rémission. La radiographie nous sera dans ces occasions, d’un grand secours; néanmoins il existe des cas où la lésion osseuse, très discrète, échappe à l'examen.

Nous songerons aux tumeurs néoplasiques intra-rachidiennes, qu’elles soient primitives ou secondaires, en voyant la compression médullaire évoluer très progressivement, En cas de cancer viscéral, l’image radiologique nous mettra sur la voie d’une tumeur métastatique.

S'il y a doute, et les cas douteux ne sont pas rares, l'intervention s'impose, En effet, selon

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VicGo et CHRISTIANSEN, il vaut mieux faire une laminectomie exploratrice, que de laisser la compression causer à la moelle d’irrémédiables dommages. Selon LERICHE, c'est le seul syndrome de compression médullaire qui fait poser la question de l'acte chirurgical et c'est à cause de lui que le traitement s'impose et non pas en vertu d’une malignité présumée de la tumeur.

Les risques de la laminectomie sont infimes, si l’on songe qu'une issue fatale pourrait résulter d'une temporisation exagérée, le moment opératoire une fois passé ne se retrouvant plus.

Citons pour mémoire des épidurites de nature moins fréquente, Nous voulons parler des pachyméningites d'origine rhumatismale, se développant au-dessous de certains rhumatismes vertébraux chroniques (PEARCE, BAILEY, L. CASAMAJOR, PASTINI, ELSBERG, BARRÉ, LECHELLE) et des pachyméningites d’origine traumatique, la dure-mère réagissant suivant un mode hypertrophique au niveau d’un foyer de fracture.

Nous avons vu que le diagnostic de compression médullaire une fois posé, sa cause nous échappe souvent. |

Il n’y a guère que les antécédents qui nous permettent de songer à une épidurite staphylococcique. Encore ces antécédents sont-ils quelquefois tellement éloignés qu’on n’y attribue pas l'importance qu’ils méritent. Nous parlons bien entendu ici des cas chroniques à évolution tardive.

Voici ce que disent Raymond GARGIN, Petit Duraizzis et Ivan BERTRAND à propos de leurs observations où nous voyons l’épidurite s'installer

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6 ans après l’atteinte primitive, en l'occurence une ostéomyélite de lhumérus: «Il est exceptionnel qu'une épidurite chronique staphylococcique évolue pendant plus de 6 années sous les traits d’une paraplégie à rechute.» Or nous voyons dans l'observation de FONTAINE, KABAKER et FORSTER l’épidurite s'installer au bout de 8 ans.