DU DIAGNOSTIC POSITIF DE LA GEMELLITE

Dans quels cas y a-t-il intérêt à employer le radiodiagnostic dont la valeur est grande certes, mais qui, en raison de son prix de revient, ne peut être généralisé à toutes les grossesses ?

Sans doute l’examen clinique permet-il de soupçonner presque toujours l'existence d’une grossesse gémellaire ; cependant, le diagnostic reste souvent hésitant. Il serait inélégant pour se prononcer d’attendre le diagnostic de Capuron : « Quand un enfant étant né, on reconnaît la présence d’un autre fœtus, in utero, on peut affirmer qu’il s’agit d’une grossesse gémellaire ».

Quels sont les renseignements que fournit la clinique ?

À l’interrogatoire on relève parfois des antécédents dans la famille. Les symptomes dits sympathiques sont: plus accentués que dans une grossesse normale. Si la femme est multipare, elle se sent plus grosse ; « elle sent remuer partout ».

A l'inspection, on est frappé par le volume utérin considérable dès le début de la gestation, par le développement de l’abdomen, qui prend une forme irrégulière, éténdue surtout dans le sens transversal. Parfois le liquide ne paraît pas trop abondant ; mais les varices nombreuses, l’œdème des jambes et surtout l’œdème sus-pubien, qui peut aller jusqu’à former une poche, ont une grande importance séméiologique.

Si les circonstances sont favorables, on perçoit des signes plus caractéristiques : l’auscultation fait entendre

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deux cœurs fœtaux en des points différents de l'utérus, le toucher permet parfois de reconnaître l'existence d’une tête engagée dans l’excavation, alors que la palpation arrive à délimiter, dans l’abdomen, un autre pôle céphalique ; de plus, on peut constater que la partie engagée est beaucoup trop petite par rapport au développement de l'utérus.

Mais les signes de beaucoup les plus précis et les plus importants sont fournis par le palper abdominal préconisé par Pinard, qui en a indiqué la méthode.

Certains des signes précédents peuvent ne pas exister du, au contraire, se présenter au cours d’une grossesse simple : ils n’appellent pas de certitude formelle. Le palper abdominal fournit des renseignements sûrs. Pinard, dans son Traité du palper abdominal, lui donne la plus grande autorité et, en fait, c’est par ce procédé simple d’exploration que l’on fait le plus souvent et avec le plus de précision le diagnostic de grossesse gémellaire.

« Tout d’abord, ce qui frappe davantage, dit Pinard, c’est la tension permanente de la paroi utérine. Puis le palper fait reconnaître : un premier pôle fœtal, linférieur, qui est trouvé dans l’excavation ou au niveau d’une des fosses iliaques ; un deuxième au fond de l’utérus ou au niveau d’un des flancs. En déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, au lieu de reconnaître les petites parties, on rencontre une grosse extrémité ou bien un plan résistant. Le plus souvent les deux grosses extrémités sont reconnues soit en haut, soit en bas ; mais d’autres fois il n’est possible que d’en bien délimiter trois.

Ce diagnostic pratiqué avec méthode est généralement très facile. Cependant, ajoute Pinard, il est des cas dans lesquels ie diagnostic est entouré des plus grandes difficultés : quand la paroi utérine est extrêmement tendue par suite du volume exagéré de lutérus, dû soit au développement des deux fœtus, soit à l’accumulation du liquide amniotique dans un ou deux œufs, ou lorsque la tension excessive est occasionnée par l’hydropisie de l’amnios et qu'une infiltration œdémateuse épaissit la paroi abdominale.

De même une paroi adipeuse, une antéflexion utérine très accentuée, chez une multipare, ajoutent parfois aux difficultés du diagnostic ; les contractions utérines rendent le diagnostic très malaisé chez la femme en travail; le palper abdominal scientifiquement appliqué permet tou-

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jours de soupçonner la gémellité, de l’affirmer dans la plupart des cas ; mais même alors, ii peut rester des doutes sur la nature des pôles fœtaux perçus. La plupart du temps on ne repère exactement que trois pôles, le quatrième échappe. Il arrive souvent que l’un d’eux soit d’une exploration plus malaisée, et l’on hésite : l’épaule d’un volumineux fœtus peut être prise pour un pôle fœtal. Il est rare que les plans des rachis soient explorables tous deux ; quant aux petits membres, ils ne fournissent qu’un indice de gémellité fait de leur multiplicité et de la diversité des zones où on les rencontre et en aucune manière ne peuvent aider à préciser l'attitude respective des fœtus.

Le diagnostic est encore plus difficile lorsque les fœtus sont situés l’un au devant de l’autre (Budin) ; quand le fœtus antérieur a le sommet engagé dans le petit bassin, et que le fœtus postérieur est situé au- -dessus du détroit supérieur, ce n’est qu’en palpant dans la profondeur et en se basant sur la disposition du ventre très proéminent en avant que l’on arrivera à déceler trois pôles ; mais ici le diagnostic est exceptionnellement difficile. Pinard reconnaît, malgré labondance de ces signes de certitude, les difficultés éventuelles du diagnostic de la grossesse gémellaire.

C’est au moment où l’examen clinique n’acquiert pas l'indispensable valeur absolue que donne le film que l’on aura recours à l’examen radiologique, tant pour la confirmation de la gémellité que pour la position relative des deux fœtus in utero.

Il est frappant d’opposer la simplicité de l investigation radiologique à la richesse des renseignements qu elle fournit ; nous citerons trois cas particulièrement illustratifs :

Une auseultation ayant fait découvrir deux foyers d’auscultation, la radiographie demandée montra un fœtus en O.I.G.P.

Dans le cas de Keller, le diagnostic probable de môle vésiculaire se transforma à la radiographie en celui de grossesse gémellaire.

Dans l'observation de Favreau, Bosc et Labeau, une grossesse gémellaire fut décelée dans un cas où la grossesse n’était pas soupçonnée.

DU DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Nombreuses sont les affections qui, occasionnant un volume anormal de l’abdomen ou de l'utérus, peuvent très

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facilement prêter à des erreurs. Nous allons passer en revue les cas les plus communément confondus avec la gémellité.

19 Diagnostic avec l'hydramnios :

Une des complications les plus fréquentes de la grossesse et qui simule le mieux la grossesse gémellaire est l’hydramnios.

Nous distinguerons successivement les trois cas

suivanis :

a) Hydramnios de la grossesse simple,

b) Dans la grossesse gémellaire hydramnios d’un des deux œufs,

d) Grossesse gémellaire compliquée d’hydramnios des deux œufs.

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a) Hydremnios de Îa grossesse simple :

Lorsqu'il y a grossesse simple avec hydramnios, il y a des symptômes communs avec la grossesse gémellaire. La quantité de liquide dépasse sensiblement la moyenne. La région sus-pubienne peut être le siège d’un œdème qui se voit aussi au niveau des membres inférieurs. La tension utérine est augmentée. Le palper, superficiel, donne peu de renseignements. L’auscultation pas davantage, et le toucher vaginal enfin ne fait reconnaître que les modifications du col ; on ne constate donc que des signes de probabilité et aucun signe de certitude.

Dans ce cas, on conçoit tout l’intérêt que représente l'examen radiologique ; mais il ne faut pas oublier en effet que les obstacles de l’examen clinique gênent au moins autant l'examen radiologique ; encore que ce dernier soit susceptible d’être plus fructueux que le premier.

b) L'hydramnios d'un des deux œufs :

Si l’excès de liquide existe dans l’un des deux œufs, le diagnostic, quoique difficile, est encore possible. C’est ce que prouve l’observation de Goinard (1900) qui fut frappé par lintensité des signes auscultatoires inhabituels dans l’hydramnios et dus au fœtus de la cavité oligoamniotique. | Ce phénomène auscultatoire est signalé en Argentine

par Boero en 1912. Quant à Pinard, il rapporte qu’il ne put jamais faire le diagnostic entre une grossesse gémellaire

et l’hydropisie de l’amnios d’un des deux œufs. Ce fut par une ponction et après avoir évacué dix litres de liquide qu'il y parvint.

L'examen radiologique pratiqué dans ces conditions (observation du docteur Juan Leon, Buenos-Ayres, dans laquelle une radiographie prise au septième mois de la grossesse ne permit de voir que le squelette du crâne du fœtus qui occupait la cavité oligoamniotique) n’apporte aucun élément de certitude, bien que J. Leon considère cette image radiologique comme le « pendant » du signe auscultatoire décrit par Goinard.

c) Grossesse gémellaire compliquée d'’hydramnios :

Lorsque la grossesse gémellaire s’accompagne d’hydramnios, l’examen radiologique s'impose. Nous savons que la grossesse gémellaire univitelline est avec lanencéphalie la cause la plus fréquente de l’excès de liquide pendant la grossesse. Dans ces conditions, le film apporte d’une part un complément de certitude au diagnostic de grossesse gémellaire, d’autre part il permet de poser quelquefois le diagnostic de malformation d’un des deux œufs ; tels les cas rapportés par Lantuejoul et Lebouchard en 1946, où un fœtus était anencéphale, et par Schmitt où, dans une grossesse gémellaire l’un des deux fœtus, macéré avait ensuite déterminé la mort de son jumeau par intoxication.