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que nous voyons l’érythème papuleux accompagner l’éruption scarlatinoïde. Le polymorphisme peut être plus grand encore. Des bulles, des vésicules peuvent compliquer l’érysipèle et se mélanger aux manifestations précédentes. Nous l’avonsvu dans deux cas chez des sujets jeunes ayant eu des manifestations érysipélateuses assez intenses.

Nous citerons ici une de ces observations qui est le résumé le plus complet des différents types : ce cas a un tel intérêt que nous l’avous distrait des observations pour le présenter ici, nous n’aurions pu qué le paraphraser. Nous le ferons suivre d’ailleurs, des réflexions qu’il comporte. Nous en donnons une photographie qui est due à l'obligeance et à l'habileté du D' Daleine.

Erythème bulleux, vésico-pustuleux, purpurique au cours d’un érysipèle de la face d'origine traumatique. Ulcérations au niveau des pustules. Albuminurie, Hémorrhagie intestinale. Examen bactériologique du sang et des urines.

(L'observation est résumée dans la communication de MM. Chantemesse ét Sainton. M. Sainton, interne du service nous l’a donnée in eætenso). .

O..... Jean-Marie, cuisinier, 36 ans, entre le 28 octobre 1895, lit n° 24. Il n’y a rien de spécial à noter dans ses antécédents héréditaires.

Antécédents personnels : À 21 ans, le malade est resté

29 mois en Algérie où ila contracté la fièvre intermittente; en 1887 il a été soigné pour une bronchite d’une durée de six semaines. Il est alcoolique de par son état; il boit trois litres de vin rouge par jour, du vin blanc et du cognac; souvent il a des pituites le matin au réveil.

Il a été vacciné une seule fois au régiment ; il n’a jamais eu d’érysipèle antérieur.

Histoire de la maladie. — Le 17 octobre, en tombant dans un escalier, notre homme se fait une plaie au niveau de la partie externe du sourcil droit.

Le 18 octobre, pendant la nuit survient une sensation de malaise, accompagnée de sueurs abondantes, de céphalalgie, de phénomènes d’excitation nerveuse.

Le 19 octobre. La fièvre continue; des vomissements apparaissent. Le visage ést gouflé, l’œil droit est rouge, complètement fermé. Un médecin appelé porte le diagnostic d’érysipèle.

Les jours suivants, la rougeur et le gonflement du visage augmentent, l'érysipèle s'étend à gauche et à droite ; en haut, il dépasse un peu le sourcil droit, en bas, il atteint le sillon nasogénien des deux côtés ; latéralement il s'étend jusqu'aux oreilles, Les ganglions sous-maxillaires sont augmentés de volume et douloureux.

Le 25 octobre, le gonflement persiste, mais le malaise général s’apaise et l’appétit revient.

Le 26 octobre. L’érysipèle pâlit, l’œdème diminue. Le malade éprouve une sensation de démangeaison dans les jambes, il s'aperçoit alois que celles-ci sont envahies

Na par une éruption bulleuse comparable à celle produite par des brülures; les bras sont le siège d’un érythème analogue. Le malade affirme que les bulles se sont produites très rapidement.

Le 28 octobre. Le malade entre au bastion 29. Son aspect à première vue, sans connaître le anamnestiques est celui d’une variole hémorrhagique.

État actuel. Le 29 octobre.

À la face, il persiste des traces non douteuses d’érysipèle, la paupière supérieure droite est gonflée, rouge, violacée. Les joues et les oreilles desquament. Le cuir chevelu est douloureux. Il n’y a pas d'adénopathie sousmaxillaire appréciable.

L’éruption occupe les membres supérieurs et les membres inférieurs. Il n’y a pas trace de vésicules à la partie postérieure du tronc, de la région rénale à la région scapulaire ; de même en avant au niveau du thorax et de l’abdomen. La paume des mains et la plante des pieds sont intactes : mais il existe quelques vésicules à la face latérale des doigts.

Les éléments peuvent être décrits sous 3 types : 4° Pétéchies; 2° vésicules saillantes de forme circulaire ou irrégulière, à coloration jaunâtre, contenant un liquide louche à leur intérieur, elles sont bordées par une sorte d’auréole de coloration violacée, par places quelques vésicules contiennent du liquide purement sanguinolent ; 3° de véritables pustules à contenu purulent reposent sur un fond noirâtre. Les éléments sont disposés d'une façon irrégulière, formant des trainées courbes, très confluents en certains endroits.

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La gorge ne présente pas de rougeur. Il existe sur-la voûte palatine, au niveau de la ligne médiane, une ulcération déchiquetée de l’étendue d’une pièce de 20 centimes et autour d’elle des ulcérations plus petites.

La langue est rouge, vernissée, dépouillée de son revétement épithélial. Le malade a une sensation comparable à celle d'une brûlure « la langue lui colle au voile du

palais ».

L’appétit est nul; un peu de constipation.

Le foie, un peu gros, parait déborderles fausses côtes ; la rate n’est pas volumineuse.

Le cœur est normal, la contraction cardiaque bonne.

Urives albumineuses, riches en urate.

Le malade ne présente pas d’autres phénomènes nerveux que del’insomnie. Les articulations des deux genoux et du cou-de-pied, droit sont douloureuses quand le sujet fait quelques mouvements. La pression réveille un peu de sensibilité au niveau des insertions ligamenteuses. De même les articulations des coudes sont atteintes d’un léger degré d’arthralgie.

La température vespérale est de 36° 8 seulement.

On donne au malade une potion à l’ergotine et de la limonade sulfurique.

30 octobre. Quelques éléments nouveaux sont apparus : mais l’ensemble de l’éruption évolue vers la vésicopustule, Certains se flétrissent et se couvrent de croûtes noirätres.

Pendant la nuit, le malade a eu des coliques violentes:

à 10 heures du soir est survenue de la diarrhée sanglante.

Les selles étaient constituées par du sang presque pur,

environ 300 grammes.

Le OA

Lés douleurs articulaires persistent. Urines albuminebses. T. 37. P. 88.

31 octobre. Même état de la peau.

Les ulcérations du voile du palais sont en voie de cicatrisation, il n’en existe plus que deux très petites.

Une seule sélle hémorragique. Persistance de l’albumine. T. 3608.

1% novembre. L'éruplion a päli dans son ensemblé ; au coude gauche du côté de la flexion un nouvel érythème constitué par des pétéchies très petites. Les selles sont redevenues normales. Persistance des douleurs arti-

-culaires. P. 84. T. normale.

2 novembre. L’éruption évolue de 8 façons différentes: certaines pustules se dessèchent, d’autres s’ulcèrent particulièrement au niveau du pli inguinal et dés fesses.

Les taches purpuriques qui-s’étaient montrées hier sont plus foncées.

P. 76. Etat général satisfaisant. Plus d’albumine.

8-hovemibre. Même état de l’exanthème. Quelques vomissements bilieux. Les douleurs dans les jointures sont moins Vives. P. 86. Pas d’albumine. |

Il existé encore de l'induration au niveau dé la paupière supérieure droite.

Æmovembre. T. normale. P. 88.

9 novembre. Des taches purpuriques se sont montrées aux jambes. Les ulcérations au niveau des pustulés deviennent confluentes et donnent lieu à un suintement abondant. Le malade est obligé de se coucher sur le ventre. Le moindre mouvement est intolérable. Pansement à la poudre de Lucas-Championnière.

8 novembre. Les douleurs articulaires ont disparu.

| 10 novembre. Le malade presente de l’œdème des deux mains s'étendant jusqu’au poignet. Cette tuméfaction s'accompagne de douleurs spontanées dans les articulations des doigts.

L'état général est moins bon: le pouls est plus rapide.

13 novembre. P. 120. Délire nocturne.

Les taches purpuriques ont pris une coloration jambonnée: certaines desquament. L’albumine a réapparu dans l'urine.

15 novembre. Les ulcérations ont tendance à se cicatriser. L’œdème des mains disparaît. Le thorax s’est recouvert d’une petite éruption papuleuse et rosée.

19 novembre. Le malade va de mieux en mieux. L’éruption a pâli dans son ensemble. Aux jambes, il ne persiste plus que des taches jaunes pigmentées,

Les ulcérations se cicatrisent. P. 105. Albuminurie.

A partir de cette époque l’éruption a pâli et a laissé des traces indélébiles de son passage. La peau est tigrée. L’albumine a persisté ; elle a disparu pour se montrer de nouveau au bout de quelques jours, -

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE

Il a été pratiqué les 31 octobre.

Le liquide des vésicules n’a rien donné.

Le sang pris dans la veine du'coude et lurine recueillies aseptiquement ont donné des cultures de streptocoque pur sur agar et sur bouillon.

Réflexions. Cetteobservation nous montre quelle

intensité peuvent atteindre les érythèmes érysipélateux, malgré une apyrexie complète. L'on voit qu'ils peuvent être accompagnés dedélire, d’albuminurie, d’arthralgies multiples. Le pronostic, d’ailleurs, doit être très réservé dans ce cas, puisquele malade avait encore de l’albumine au mois de février.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les causes qui favorisent le développement des efflorescences cutanées d’origine infecteuse, sont encore assez mal connues. On a invoqué autrefois des causes banales, telles que l’arthritisme, une sorte de prédisposition du tégument à faire des éruptions sous l'influence d’intoxications ou d'infections. Nous avons recherché chez nos sujets l'influence de l’âge, du sexe, les rapports qui pouvaient exister avec la gravité de l'infection et l’albuminurie.

L’äge. Sur trente et un individus, seize avaient entre 18 et26ans, douze avaient éntre 30 et 45 ans et enfin trois seulement avaiententre 60 et 65 ans. Le plus jeune avait 18 ans, le plus âgé avait 69 ans. On sera frappé de la fréquence sur les sujets jeunes, mais 1l est impossible d’en tirer des con-

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__clusions, car c’est chez eux que l’on rencontre le

plus souvent l’érysipèle.

Sexe. Il en est de même pour le sexe : sur trente etun sujets nous trouvons dix-neuffemmes et douze hommes. Il y a ainsi une prédominance assez marquée en faveur du sexe féminin; mais il faut remarquer que le nombre des femmes hos-

pitalisées pour érysipèle a été environ un tiers

plus fort que celui des hommes.

Gravité de l'érysipèle. Ici, comme dans le paragraphe suivant, il faut distinguer les érythèmes simples d’une part, les érythèmes purpuriques et polymorphes d’autre part.

Dans la première catégorie, l'intensité de l’infection ne paraît pas Jouer un grand rôle : l’exanthème se montre aussi bien au cours d’un érysipèle bénin, apyrétique, qu'au cours d’une forme grave. Les formes moyennes en constituent le plus grand nombre.

Dans la deuxième, se trouvent des cas mortels : sur neuf malades, notre relevéporte quatre décès et cinq érysipèles graves. Ces formes hémorrha-

giques paraissent donc être en rapport avec une

intoxication plus profonde de l'organisme.

Rapports avec l’albuminurie. — Dans la première forme, l’albuminurie est rare, elle ne s’est

montrée que trois foissur vingt-deux cas. Tandis que dans la seconde, sur neuf cas elle s’est montrée cinq fois, et dans trois cas, les urines n'ont pas été examinées. Il y a donc là un rapport de cause à effet qui n’est pas douteux.

Théories pathogéniques. — Autrefois, on tendait à considérer ces phénomènes comme des signes de la crise. En 1873, Bourgeois, dans sathèse, nous dit encore en parlant de ces éruptions, « elles « amènent avec elles la résolution de l’érysipèle,

nl

« elles sont apyrétiques, n’ont pas de symptômes « généraux et accomplissent rapidement leur « évolution ».

D'autres les regardaient comme une manifes tation cutanée de la maladie. « Autrefois, dit M. Hutinel, on leur donnait le nom d’érythèmes fugaces et l’on s’accordait généralement à ne voir en elles qu’un symptôme inconstant de la maladie première, on a dit bien souvent à leur propos, qu’il ne fallait les considérer dans leurs rapports avec l’état morbide" général, ni comme une complication, ni comme un simple accident, mais comme une véritable détermination cutanée.

N'était-il pas naturel d'admettre que le tégument peut, lui aussi, subir quelque altération et réagir à sa façon dans une maladie où l’on voit tous les

viscères, tous les tissus plus ou moins atteints dans leur structure et leur vitalité ? »

Actuellement, deux théories sont mises l’une en face de l’autre et ont chacune leur part de vérité. LS

Les unes accusent les microbes : ceux-ci s'élimineraient par la peau, c’est l'opinion de Kirwisch, Birch, Gibier, de Neuhans (dans ses recherches sur la fièvre typhoïde en 1886).

Brieger soutient une opinion analogue en attribuant les érythèmes à des embolies parasitaires et cela d'autant plus qu'au niveau des sigillations cutanées, il a trouvé des micro-organismes dans les vaisseaux. |

: D'autres se rattachent à la production d'exanthèmes sous l'influence d’une dilatation vasculaire due à l’action des toxines, sur les vaso-moteurs, action démontrée par les recherches de Bouchard.

Enfin, Widal et Thérèse admettent les deux théories et nous ne pourrons que résumer ici leur communication du 9 février 1894 à la Société médicale des hôpitaux.

Elle est le reflet exact de l'opinion la plus généralement admise et la plus compatible avec l’état actuel de la science. Cette conception qu'ils appliquent au purpura surtout, peut ètre vraisemblablement généralisée aux autres érythèmes.

PE 1 Deux mécanismes sont possibles : d'une part, «la dermatite bactérienne métastatique » peut suffire à expliquer certains cas ; mais-dans d’autres cas, notamment dans une observation de Launnois et Courmont, ces auteurs ont trouvé le streptocoque uniquement localisé dans les ganglions lymphatiques, ils ne purent le trouver, ni dans le sang, ni, après la mort, dans les viscères.

On peut donc concevoir que « les toxines interviendraient le plus souvent par l'intermédiaire du système nerveux central, pour déterminer des phénomènes de vaso-dilatation et ce fait nous rendrait compte dans une certaine mesure des particularités du purpura telles que la symétrie des pétéchies. D’après cette manière de voir, au point de vue pathogénique, certaines variétés de purpura entreraient dans le cadre de purpura myélopathique. »

En ce qui concerne le purpura érysipélateux, surtout, nos observations confirment cette théorie ; deux ordres de-symptômes en effet, ont accompagné l'érythème purpurique. D'une part, l’albuminurie montrant l’altération du filtre rénal et l’action des toxines, d'autre part, les phénomènes nerveux ataxoadynamiques décelant la perturbation fonctionnelle du système nerveux sous l'influence des mêmes toxines.