ÉRYTHÈMES DIFFUS DES EXTRÉMITÉS

Assez fréquent, ilest précoce comme le précédent et survientà la même époque. Il est plus facile à apercevoir pour le médécin et plus remarqué par les malades; il se montre en général au cours d’érysipèles bénins. Comme son nom l'indique, il siège le plus souvent aux mains et aux

pieds aussi bien à la région palmaire où plantaire qu’à la région dorsale, il peut se montrer aux poignets, aux régions oléocraniennes et même au niveau de la pointe du nez, comme cela est survenu dans un de nos cas. Il peut s'accompagner d'éruptons du tronc variant de la rougeur érythémateuse à l’érythème scarlatinoïde. Au point de vue de sa topographie, deux caractères méritent d'être mis en relief, sa disposition presque toujours symétrique, comme si le système nerveux jouait un rôle dans sa distribution (il est comparable en cela au purpura myélopathique) et d'autre part la préférence qu'il affecte pour le voisinage des articles. C'est en effet au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes ou des phalanges entre elles qu'il se présente le plus nettement et avec une teinte plus foncée.

Au point de vue de sa coloration, il offre des carnations plus intenses que dans la variété précédente. La rougeur y est plus Himitée, plus saillante sur les parties voisines : d’ailleurs la nuance varie si on considère la face dorsale de la main ou la face palmaire par exemple. Dans le 1° cas, la rougeur est franche, presque lie de vin, dans le second, elle est à peine accentuée et se rapproche. parfois de la teinte jaunâtre signalée par certains auteurs au cours dela fièvre typhoïde. L'intensité

— 2% — de l’éruption peut varier dans la même journée, elle peut diminuer pour s’accentuer ensuite : voici un nouveau caractère à ajouter à ceux précédemment signalés ; la variabilité. Après sa disparition, la peau est souvent rugueuse, plus adhérente que normalement au plan profond, elle présente un aspect parcheminé. Elle desquame en lamelles plus ou moins larges, tantôt presque comme dans lascalartine, tantôt en poussière purpuracée. Cette variété peut s'accompagner d’'albuminurie. Dans un cas, un souffle systolique au cœur fut perçu au cours de son évolution, mais sa durée fut éphémère. Des arthralgies légères se montrent en même temps quel'exanthème, degré très atténué de pseudo-rhumatisme infectieux. En général l'éruption n'est pas marquée par une élévation de température, si l'érysipèle est apyrétique ; s’il ne l’est pas, la marche thermique n'est nullement influencée par son opposition. En somme, ce n’est qu’un épisode sans grande importance au cours de la maladie.

ERYTHÈME SCARLATINOÏDE

, , C'est un degré plus accentué des deux formes précédentes : C'est lui qui correspond à la scar-

-n — lat'ne puerpérale et la scarlatine chirurgicale. Il ne passe pas inaperçu. Entre le 4° et, le 7° Jour de l’érysipèle, le thorax et l’abdomen sont envahis en un espace de temps très court, quelquefois en peu d'heures, par des plaques rouges écarlates, irrégulières, composées au début par de grosses macules ; celles-ci ne tardent pas à se réunir pour occuper une grande surface.

L'exanthème a une certaine tendance à voyager ; parfois 1l débute au creux axillaire et se propage aux membres inférieurs très rapidement, en 24 heures à peine.

La coloration est rouge écarlate, mais elle peut être plus foncée et devenir presque framboisée. En général, elle n’est pas accompagnée ni suivie d'éruption miliaire, comme cela se rencontre si souvent äu cours de l'infection puerpérale. Les auteurs du dix-septième et du dix-huitième siècle, ne lui avaient-ils point donner le nom de miliaire puerpérale ?

Il siége en général au niveau du tronc et s’étend de là, sur la racine des membres. Dans quelques-uns de nos cas, ila envahi les extrémités des mains et des poignets. Dans l’observation XII, il s'accompagne de gonflement notable des doigts et de sensations de fourmillements et d'engourdissements dans les phalanges.

Cette observation présente encore:un autre intérêt : il se produisit en même temps que les lésions cutanées, de la rougeur de la gorge et des piliers du voile du palais. Ces phénomènes pourraient étre attribués à l’érysipèle, mais ils s’accompagnèrent de dépouillement de la langue qui prit dans une de ses moitiés, l'aspect de la langue des scarlatineux- vrais. Cette desquamation dura peu de temps et l’'épithélium fut réparé au bout de 3 jours. L’exanthème fut done accom pagné d’un exanthème véritable. Et malgré l’étendue des lésions, la chûte de la température eut lieu en lysis (comme cela se produit quelque fois) au dizième jour de la maladie. Aucune ascension thermométrique n'annonca l'apparition de l'efflorescence cutanée.

La terminaison a lieu généralement en quatre ou cinq Jours, par une desquamation abondante, en lamelles assez volumineuses. Dans un cas.

la peau prit, après la disparition de l’érythème scarlatinoïde, une coloration jaunâtre.

Erythéme scarlatiniforme desquamatif récidivant. — Nous rapportons d’après Achalme, un cas d'érythème scarlatiniforme récidivant, qui s'était montré jadis à l'occasion de l’absorption de mercure chez une jeune fille syphilitique et

réapparut sous l'influence d’une poussée érysipélateuse. Dans ce cas, l'infection streptococcique a Joué le rôle d'agent provocateur de la récidive, : mais plusieurs cas d'érythème scarlatiniforme du type desquamaüf récidivant ont été signalés, soit dans l'infection puerpérale, soit dans les angines (Mussy).

I] est donc logique de penser que le même fait peut se produire dans l’érysipèle.

ERYTHÈME PAPULEUX

Nous avons pu en réunir deux cas auxquels 1l faut ajouter le cas que nous trouvons dans Ja thèse de Bourgeois, et deux cas signalés seulement, dans le travail de M. Roger, paru dans la Revue de Médecine du 10 mars 1896. Ce même auteur dit qu'il a observé un certain nombre de ces érythèmes papuleux, consécutifs à l'affection qui nous occupe.

Il apparaît tantôt au début de la maladie, vers le 2° jour, tantôt vers la fin (Bourgeois le considérait comme un phénomène critique), le 17° jour, dans notre second cas (Observation 20). Il survint chez deux malades qui eurent des érysipèlesassez graves, le premier était brightique

depuis une assez longue période; le deuxième était une alcoolique qui fut délirante pendant quelque temps.

Aucun phénomène n’annoncça l’éruption, elle fut constituée par des papules rosées, saillantes, occupant la face antérieure du thorax et ses faces latérales, présentant ainsi un aspect rubéolhiforme ; dans un de nos cas, l’érythème occupa aussi la face dorsale des mains et des poignets. Blaise rapporte dans sa thèse, qu'Aubrée signale dans son travail inaugural, l'apparition de taches typhoïdiques chez un malade atteint d'érysipèle grave du cuir chevelu : nous avons cherché longuement dans l’opuscule d'Aubrée et nous ñ'avons trouvé aucune observation qui put se rapporter à nos cas d'érythèmes papuleux. Les papules pâlissent sans laisser de traces.

Il est un phénomène sur lequel nous voulons attirer l'attention, c'est l’éruption miliaire signalée par Bourgeois comme survenue après l’éruption papuleuse, nous n’en avons trouvé aucun autre exemple dans les observations publiées.

ERYTHÈME ORTIÉ

Nous n'avons recueilli qu'un seul cas de cette forme, il survint (Obs. XXII) chez un malade

Le D — ayant eu un érysipèle bénin, apyrétique pendant la plus grande partie de son évolution.

L'apparition des plaques se fit au 11° jour, sans aucune évolution de température. Elles occupèrent le tronc, l'abdomen, les cuisses et s'éteignirent rapidement.

C’est donc une forme rare. Elle paraîtavoir été signalée dans le passage de Monneret et Fleury que nous avons cité à l'historique. Elle est dûe certainement à l'érysipèle, car les autres causes d’urticaire, ont été cherchées chez le malade qui est l’objet de notre observation et il n’en fut trouvé aucune. De plus, nous avons recherché si la fièvre ortiée n'avait pas été signalée. Nous lisons dans Geneix (Th. de Paris, 1883), que l’érythème”puerpéral peut affecter l'apparence de l'érythème papuleux, de la roséole et de l’urticaire. L'unité de la cause explique la présence de la même éruption, dans deux maladies relevant du même microorganisme.

ERYTHÈME PURPURIQUE

Le purpuraa été signalé depuis longtemps parmi les manifestations cutanées de l’érysipèle, mais dans un autre sens que celui qu'on lui attribue

nee

habituellement. Gosselin dit en parlant de la forme ecchymotique de l'affection : « J’appelle ainsi la variété dans laquelle la teinte rouge de l'érysipèle est mélangée dans certains points d’une teinte bleuâtre, évidemment dûe à l’infiltration du sang dans les mailles de la peau par la rupture de quelques capillaires engorgés. Cette lésion se voit de préférence chez les personnes âgées ou affaiblies etaux membresinférieurs. Elle s'accompagne quelquefois de taches de purpura.» De même les auteurs du Compendium signalent que les taches du purpura peuvent se montrer ailleurs qu'à l'endroit occupé par le gonflement erysipèleux.

Le purpura que nous avons observé n'a suivi en aucune façon la topographie de l’érysipèle. Il est survenu dans les formes graves : sur les sept cas réunis dans cette thèse, on compte 4 cas mortels, l’un des malades succomba à une méningite purulente, les deux autres étaient des femmes cachectiques présentant à l’autopsie l’une une néphrite mterstitielle ancienne, l’autre de la cirrhose hépatique et de la sclérose rénale, avec les phénomènes infectieux dela maladie de Wehrlof. Dans les 3 autres cas, les sujets ont guéri, mais furent pris de. phénomènes ataxoadynamiques marqués. |

L'albuminurie a été notée quatre fois : dans un cas les urines ne purent être examinées.

Le purpura est un accident, tantôt précoce, tantôt tardif, dans un cas 1l est survenu le 28: jour : il peut affecter des degrés variables: chez queiques sujets, des taches isolées, ecchymotiques, peu nombreuses, se montrèrent au niveau des cuisses, aux genoux et aux avant-bras ; elles ne furent accompagnées d'aucun symptôme, si cenest d'engourdissement et d'une sensation de picotement dans le membre inférieur, la veille de l'apparition de l'exanthème, chez une seule malade. Dans les autres cas au contraire il a été généralisé : son apparition a été annoncée par de la fièvre, des frissons, une sensation de malaise général, des phénomènes gastriques, vo missements. Des arthropathies peuvent se montrer avant la floraison des taches, c’est ainsi que dans l’observation XX VIII, les douleurs dans les articulations du cou-de-pied, des genoux, du poignet et des coudes des deux côtés furent ressenties dans ces conditions.

L'éruption. — Les taches purpuriques sont nombreuses, elles occupent les membres supérieurs et inférieurs et y sont plus abondantes et plus confluentes qu’au tronc. Elles affectent tan-

DB — tôt l'aspectd'une ecchymose d'assez larges dimensions, tantôt le caractère de petites pétéchies très nombreuses formant un piqueté hémorrhagique. Elles peuvent pâlir assez rapidement ou prendre une coloration brunâtre, presque jambonnée.

Les hémorrhagies. — Elles accompagnent quelquefois le purpura : ainsi le malade de Hérard affirme avoir eu des urines rouges sanguinolentes, caractéristiques du pissement de sang, il fut pris d’hémoptysie ; une de nos malades eut des épistaxis répétées et une hématurie qui put être constatée microscopiquement. Dans un cas, ou en même temps que les éruptions purpuriques, se montrèrent des pustules, le malade eut une hémorrhagie intestinale.

Les arthropathies. — Nous avons déjà parlé du cas où elles apparurent en même temps que les suffusions sanguines. Un autre malade fut pris d'arthrite tibio-tarsienne, Elles sont en général peu graves et revêtent plutôt le caractère d’arthralgies multiples que d’arthrites proprement dites. Les douleurs disparaissent d’ailleurs assez rapidement.

Les phénomènes jénéraux.—1ls consistent sur-

tout en élévation de température, inappétence, vomissements. Du délire peut survenir du fait même de l'infection purpurique. La plus atteinte des malades succomba avec du collapsus cardiaque dans le coma et l'hypothermie.

La température rectale fut prise plusieurs fois, douze heures avant la mort et vérifiée avec grand soin, Le thermomètre marquait 34° 5..

Les urines, nous l'avons vu, sont souvent albumineuses.

Conclusion. — Il existe donc des purpuras érysipélateux affectant un caractère de gravité externe et traduisant l'infection profonde de l’organisme. Il s’agit là d’une véritable forme hémorrhagique infectueuse de l'érysipèle comparable aux formes analogues des fièvres éruptives. Il est très important de connaître qu'elle peutse produire sans aucune médication sérothérapique et se montrer chez des malades atteints de formes ataxo-adynamiques de la maladie.

ÉRYTHÈME POLYMORPHE

(Manifestations bulleuses, vésico-pustuleuses, hémorrhagiques et papuleuses.

Les érythèmes précédents peuvent se montrer simultanément chez le même sujet. C’est ainsi