X..., 39 ans, 9° grossesse

Bassin rétréci D U = 95. Le premier accouchement à duré 53 heures ; les 2°, 4° et 5° accouchements ont été terminés par une Rd de forceps. Le 3° accouchement ne s'est terminé spontanément que parce que l'enfant était de faible poids. Présentation. du siège au 6° accouchement, enfant mort, Le 8 s’est terminé par une basiotripsie. La compression exercée par la partie fœtale lors du dernier accouchement à entrainé le sphacèle des tissus ; les suites de couches ont été très graves, la malade ayant présenté des phénomènes infectieux au moment de l'élimination des débris mortifiés. ”

Cette femme devient à nouveau enceinte, D. R. du 25 au 89 mai. Terme probable : vers le 5 mars. Le Docteur Job, qui l’avait assistée au cours des derniers accouchements lui recommande de se présenter à la Maternité pour que

l'on puisse provoquer l'accouchement dans le courant du & mois. Le col est petit, cicatriciel.

Les membranes se rompent prématurément le 1° février; les premières douleurs n'apparaissent que dans la soirée du 3 février. La malade ne se présente à la Maternité que dans la journée du 4 ; malgré les contractions, Le col reste puncliforme, les bords de l’orifice paraissent légèrement ligneux. Température 39° dans la soirée. Contractions violentes accompagnées de vomissements et pourtant la dilatation ne fait aucun progrès ; le col-est toujours très difficilement perceptible et présente une éminence indurée. Le toucher profond ramène un liquide d'odeur extrémement fétide. Les battements fæœtaux sont sourds et irréguliers (5 février, au matin).

En raison de l'épuisement de la mère, de l'infection du liquide amniotique et de l’état de souffrance du fœtus, M. le Professeur Herrgott décide d'intervenir par l'opération césarienne suivie de l’hystérectomie. La malade est transportée dans le service de M. le Professeur Vautrin.

L'opération césarienne permet l'extraction rapide d’un enfant du poids de 2.800 grammes que l’on ne peut ranimer ; pourtant les battements avaient encore été perçus très sourds et très irréguliers immédiatement avant l’intervention. Hystérectomie totale avec marsupialisation.

Suites opératoires fébriles ; la malade parvient enfin à triompher de l'infection et entre en convalescence dans le courant du mois de mars.

Nous avons tenu à rapporter dans le détail cette Observation si caractéristique, car elle constitue en quelque sorte l’histoire d’une rigidité cicatricielle. Nous assistons, en effet, à la formation de ce qui constituera plus tard un obstacle redoutable à la progres-

sion fœtale ; les traumatismes répétés subis par le Go}, les déchirures étendues qui accompagnèrent les accouchements antérieurs ne pouvaient se réparer que par du tissu cicatriciel d’autant plus abondant que les dégâts avaient été plus considérables, Et malgré les conseils qui lui avaient été donnés, avec une insouciance inconcevable après tant de dangers courus lors des précédents accouchements, cette malheureuse femme n’est apportée à la Maternité qu’au moment où elle est totalement épuisée et profondément infectée. L’impossibilité absolue pour l’utérus d’expulser l’enfant, la putréfaction intra-utérine, l'apparition de ‘symptômes traduisant la généralisation de l'infection, enfin, les manifestations de la souffrance fœtale imposaient l’indication formelle d’intervenir au plus tôt. Mais à quel genre d'intervention fallait-il s'adresser ? On ne pouvait espérer obtenir par la méthode des incisions l’agrandissement nécessaire. Aurait-on pu d’ailleurs, avec la petitesse du col, leur donner la longueur nécessaire pour les rendre suffisantes ? Ne risquait-on pas de tailler un peu au hasard dans ce magma cicatriciel ? Et si les incisions s’agrandissaient, n’avait-on pas à redouter la mise en eommunication de ce foyer d’infeetion avec la cavité abdominale ? Enfin, et surtout, les difficultés qui ne manqueraient pas de surgir par suite de l’angustie pelvienne au moment de l’extraction fœtale n’exposaient-elles pas à la mgrt certaine un enfant déjà compromis ? C’est pour toutes ces raisons que M. le Professeur Herrgott s’est arrêté immédiatement à la décision d'intervenir par la voie haute, la seule qui permit

d'extraire rapidement l’enfant, de le faire échapper aux dangers de la période d’expulsion et de tarir la source de l'infection en faisant suivre l’opération césarienne de l’hystérectomie totale ou subtotale. Une intervention plus précoce eut permis à coup sûr de sauver l’enfant, mais ce fut pour MM. les Professeurs Herrgott et Vautrin, une légitime satisfaction, étant donné les conditions défavorables dans lesquelles l’opération fut pratiquée, d’avoir pu conserver la vie à cette mère de famille,

Il importe donc, pour obtenir les meilleurs résultats de l’opération césarienne, de savoir apprécier très exactement le degré de dystocie créé par ces sténoses et d’opérer résolüment par la voie abdominale, toutes les fois qu’on a la ferme conviction que l’accouchement sera impossible par la voie basse à cause des dangers courus par la mère et l’enfant,

Les faits sont là pour nous montrer-que la temporisation ne peut être que néfaste dans ces dystocies graves, et il n’est plus un accoucheur qui voudrait encourir la responsabilité d’avoir privé une parturiente, qui ne pouvait être délivrée, des bienfaits de l’opération césarienne.

L'idéal serait évidemment de toujours la pratiquer de propos délibéré ; c’est dans ces cas, en effet, qu’elle donne ses plus beaux succès. On y tend de jour en jour grâce à l’examen systématique des enceintes qui permet de dépister les cas qui en sont justiciables et de prendre la détermination en temps opportun ; les admirables résultats de la chirurgie contemporaine achèveraient de convaincre les derniers récalcitrants,

s’il en existait encore. Les Observations que nous rapportons à la partie documentaire, nous en fourniront la preuve (cas de Plesse, Boquel, Veron, Gaienard). Quand on est appelé seulement au moment où l'infection amniotique est installée, il ne reste plus qu’à faire succéder à la césarienne l’opération de Porra pour sauver la mère.

d) Résistance de l’orifice interne.

Tout ce qui a été dit jusqu'ici se rapportait à des résistances qui se localisaient à l’orifice externe et à l’anneau cervical qui entoure l’orifice externe. Le col s’est effacé, étalé et fait partie du segment inférieur.

.Avee cette Observation de M. le Professeur J. Herrgott, nous voyons la résistance reportée plus haut. c’est-à-dire vers l'orifice interne. Le tableau clinique change d'aspect. La femme commence son accouchement, les douleurs suivent leur marche ascendante, deviennent de plus en plus énergiques, d’une telle violence même qu’elles amènent la syncope (Petitfour), et pourtant, le col ne s’efface pas, restant aussi long que pendant la grossesse. Le médecin est enfin appelé ; s’il parvient à introduire l'index dans le canal cervical, le doigt bute contre l’orifice interne où il se trouve arrêté par une corde résistante (Herrgott), un anneau dur, presque tranchant (Le Lorier).

OBSERVATION XXIX. — Résistance de l'orifice interne. — Année 1882, n° 60 (Maternité).

B..., primipare, âgée de 20 ans entre à la Maternité le 24 avril 1882, D. R. le 22 juillet 1881. Constitution délicate.

A son arrivée à la Maternité, le 24 avril, à 10 heures ‘du matin, elle est en travail, dit-on, depuis le 22. Les douleurs étant très vives, et comme rien n’avançait, on alla quérir M. le Docteur Spillmann qui constata que le col était toujours d’une longueur normale. Emollients, éponge préparée introduite dans le col et presque aussitôt expulsée. Le 24, M. le Professeur Herrgott père, constate une présentation crânienne, variété O I D P. Au toucher, le col à toujours environ 1 centimètre 5 ; il est élevé, dirigé en arrière, amolli.

Ayant appliqué le speculum plein d'abord, puis le speculum de Ricord, M. le Professeur Herrgott cherche à se rendre compte avec une sonde, de la perméabilité du col ; celle-ci après quelques tâtonnements s'engage dans l’orifice. Se servant alors de la sonde comme conducteur, il essaie avec le doigt, auquel il communique des mouvements de vrille, de pénétrer dans la miatrice;mais à l’orifice interne, il est arrété par une véritable corde résistante, qui ne lui permet pas d'avancer, car elle oppose une résistance considérable.

Il se décide alors à recourir au lithotome de Dupuytren, l’introduit en se servant de la sonde comme guide, mais le résultat est négatif, l'instrument glissant et coupant mal.

M. Herrgott eut alors recours au bistouri mousse à long manche qu’il introduisit sur le doigt comme indicateur et pratiqua quatre incisions, dont deux latérales et deux obliquement postérieures. Immédiatement léger écoulement sanguin. ;

Le 25 avril, température 36°5, elle accouche spontanément, à 4 h. 1/2 du matin d’un garçon pesant 1.330 grammes, mort. Pas d’hémorragie consécutive. Placenta complètement blanc, ressemblant à du lard cuit.

M. Spillmann a donné ce renseignement, que le père

de l'enfant était syphilitiqué, mais que la mère ne présentait pas trace de vérole,

Suites de couches apyrétiques,

TissERANT. — (Thèse de Nancy, 1882, De la non dilatabilité du col comme cause de dystacie),

Par le fait qu’elle s’oppose à l’effacement, la rigidité de l’orifice interne a pour conséquence la persistance du col. Parfois, ce n’est qu’en raison de la prolongation anormale de la durée du travail qu’on est amené à constater cette anomalie ; d’autres fois, c’est au cours de la grossesse, alors que l’on cherche à provoquer l’accouchement prématuré pour vomissements incoercibles (cas de Depaul) ou bassin rétréci (cas de Delmas), que l’on constate l’impossibilité de faire franchir à la sonde l’orifice interne,

La cause de cette occlusion peut être rapportée, soit à un travail cicatriciel qui est apparu à la suite d’accouchement laborieux (Delmas), de cautérisations répétées comme dans les cas de Depaul et de Pinard, soit à une infiltration œdémateuse limitée à l’orifice interne comme dans l’Observation de Le Lorier, soit à un processus scléreux, probablement d’origine syphilitique (cas de J. Herrgott et de Rudaux).

L’examen des Observations nous a montré qu’on ne pouvait espérer une terminaison spontanée de l’accouchement. Comme nous l’avons vu précédem. ment, la femme ne peut être délivrée qu’à la suite d’une intervention. Ce seront des incisions dans les cas de J. Herrgott et de Petitfour. Depaul et Delmas firent l’un et l’autre une hystérotomie vaginale snivie de succès pour la mère et pour l’enfant,

= it —

Mais dans les cas où la dilatation manuelle est impossible parce qu’elle risquerait d’entraîner des déchirures, dans ceux où l’on ne peut attendre à la suite des incisions une dilatation suffisante, dans ceux enfin où il existe de la putréfaction utérine, l’intervention par la voie haute s'impose, car lorsqu'elle est pratiquée dans de bonnes conditions, elle donne le maximum de garanties en permettant non seulement l’extraction rapide de l’enfant, mais encore l’ablation de l’organe dans les cas d’infection. C’est ce que nous montrent d’une façon péremptoire, les Observations de Rudaux, de Le Lorier et de Pinard. 1

Mentionnons enfin que c’est dans ces cas de résistance du col que l’on a observé les cas de grossesse prolongée au-delà du terme.