DIAGNOSTIC

Ces trois éléments unissent leur action dans la production des états méningés et montrent bien que ces affections ayant un substratum anatomique, sont bien différentes d'un syndrome qui implique, lui, une origine purement dynamique : le méningisme.

Les affections des méninges que nous étudions sont toujours caractérisées par la présence de deux éléments : 1° un syndrome méningitique ; 2° une altération du liquide céphalo-rachidien. Le syndrome méningitique peut être plus ou moins complet, plus ou moins net : les altérations du liquide céphalo-rachidien sont aussi des plus variables depuis la simple altération chimique, jusqu'à la grosse réaction leucocytaire; du liquide clair au liquide purulent. Ces deux éléments ne se correspondent pas d’ailleurs toujours dans leur intensité. Leur coexistence constante à des degrés variables il est vrai, permet cependant d’en tirer un élément de diagnostic des plus importants. Elle suffit à faire rejeter l'hypothèse de méningisme, à affirmer que les symptômes observés ont nettement un substratum anatomique, souvent minime cest vrai, mais toujours réel. Elle suffit aussi à les différencier des méningites microbiennes en montrant que cette altération du liquide céphalo-rachidien est indépendante de toute affection méningée puisque les examens bactériologiques restent constamment négatils. — Elle permet d'éliminer, bien que plus difficilement, lhypothèse de certaines affections (tumeurs cérébrales, hé-

morragies méningées) qui, nous allons le voir, empruntent parfois le masque d’un état méningitique. Enfin permet-elle de différencier les états méningitiques entre eux. Ce sont toutes questions que nous allons successivement étudier.

Dans le diagnostic d’un état méningé il faut, en effet :

1° Montrer sur quoi est basé le diagnostic de syndrome méningé ;

2° prouver que le syndrome observé relève d'une altéralion méningée et que cette lésion est indépendante de toute autre infection actuelle des méninges.

3° Rattacher cette altération des méninges soit à une

action directe des microbes à leur niveau (action qui ne s'exerce plus alors puisque ces microbes ont disparu du liquide céphalo-rachidien), soit à une toxi-infection, soit à une intoxication. !

. En somme la question revient à établir le diagnostic positif de l’état méningitique, à prouver, dans le diagnostic différentiel, que cet état méningé n'est ni du méningisme, ni une méningite, ni un pseudo-syndrome méningé (tumeur cérébrale, hémorragie méningée), et à chercher en conséquence de quelle cause il peut relever (diagnostic étiologique).

L'intensité du syndrome méningitique est, avons-nous dif, le plus souvent variable. Cependant celui-ci est toujours suffisamment caractérisé pour que son diagnostic s'impose. Il est basé sur les signes de toute méningite.

Les symptômes qui le constituent ne diffèrent en rien de ceux des méningites ordinaires. Ils peuvent revêtir l’allure de la méningite cérébro-spinale ou celle de Ia méningite tuberculeuse sans que rien cliniquement puisse les différencier de ces maladies. De même que dans ces dernières, on relève un début brusque, ou un début lent et progressif. Disons cependant que le début brutal Ss’ob-

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serve dans les formes qui paraissent toujours indépen- .dantes de la tuberculose (états méningés de la fièvre typhoïde, des paratyphoïdes, des états méningés indéterminés, de la méningite cérébro-spinale, des intoxications massives, du coup de chaleur, etc.). — Le début, lent et progressif, s’observe surtout dans les formes qui laissent subsister un doute au point de vue de la tuberculose, et certains auteurs, avec Léon Bernard et Debré, voient dans ces formes des méningites tuberculeuses atténuées.

La maladie une fois constituée, ce sont les mêmes symplômes que l’on observe dans les méningites, comme dans les états méningitiques : céphalées, vomissements, constipation, Signe de Kernig, raideur de la nuque, fièvre plus ou moins élevée, etc.

Aueun de ces signes ne permet de différencier ces divers états. Seule l’évolution vient montrer qu'ils relevaient d'un état méningé et non d'une méningite. Les états méningés en effet guérissent rapidement et la plupart du temps sans complication et sans traitement autre que la ponction lombaire : les méningites au contraire sont d’un pronostic bien plus réservé.

L'analyse du liquide céphalo-rachidien vient confirmer ces données de la clinique en démontrant la stérilité du liquide céphalo-rachidien. C'est d’ailleurs le seul élément nettement pathognomique. Nous savons en effet que si les polynucléaires intacts sont le plus souvent la preuve de la stérilité du liquide, il n’en est pas toujours ainsi et que Devé, Chauffard ont montré la coexistence possible de microbes et de polynucléaires intacts dans le liquide céphalo-rachidien. L'intégrité de ces éléments sera donc un gros argument en faveur d’un état méningé puriforme aseptique, il ne suffira pas ; l'examen bactériologique sera seul capable de trancher la question entre un état méningé et méningite microbienne.

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En revanche, épanchement puriforme n’est pas toujours synonyme d'épanchement septique. Dans la grande majorité des cas, l’aspect puriforme d’un liquide témoigne d'une origine microbienne, mais on observe parfois en clinique de tels liquides qui restent stériles depuis leur apparition jusqu'à leur résorption. Nous avons vu qu'il en était ainsi dans ce que Widal appelle les épanchements puriformes aseptiques, avec polynucléaires intacts. Il en est de même dans certains cas où l'intégrité des polynucléaires n’est pas respectéel. Il v à aération cellulaire très marquée et il n'y a pas de ce fait méningite purulente septique. C'est ce qu'a démontré tout récemment Remlinger. -- Dans ce cas encore la bactériologie seule permet de conclure à la stérilité du liquide. La formule cytologique ne prouve rien, la clinique est aussi impuissante à différencier cette « méningite purulente aseptique » de la méningite cérébro-spinale. Seule l’évolution vient contrôler les données de la bactériologie et montrer la bénignité de ces affections en comparaison de la gravité des méningites qu'elles simulent de si près.

Si ces états méningés ne sont pas des méningites microbiennes, ce sont encore moins des cas de méningisme.

Méningisme. — Il nous parait, après ce que nous venons de dire, inutile de nous étendre longtemps sur ce diagnostic. Nous avons vu que, bien que le cadre du méningisme se restreigne tous les jours ,il fallait admettre l'existence de faits dans lesquels un syndrome classique simule une méningite en dehors de toute réaction méningée, en dehors de toute altération des méninges.

Ces faits se produisent chez les enfants, ou plus souvent chez les hystériques. Is se caractérisent d'ordinaire par une apparition rapide, en pleine santé, de préfé-

rence chez une femme qui souvent présente d’autres manifestations névrosiques.

L'existence de causes occasionnelles, d'ordre psychiques, la guérison, sous l'influence de la persuasion, contribueront au diagnostic. D'ailleurs, dans ces cas, comme dans tous ceux qui relèvent de l’hystérie, la simulation des états méningés n’est pas toujours parfaite. Il existe le plus souvent quelque étrangeté qui donnera l'éveil au clinicien.

Cependant il ne faudra pas perdre de vue que les associalions hystéro-organiques peuvent exister et qu'une altération même minime des méninges se traduira eliniquement plus facilement chez un nerveux prédisposé que chez un autre individu. Dans tous les états méningés il faudra faire une part à la névrose. Elle sera parfois même {rès grande dans le complexus symptomatique.

De même il ne faudra pas oublier que si, chez l'enfant atteint de coprostase, les symptômes méningitiques sont dus à une altération des méninges par l'intermédiaire de toxines des microbes de l'intestin, il n’en est pas tou- Jours ainsi, et que certains cas qui disparaissent subitement après l'évacuation de l'intestin par un lavement sont peut-être bien dûs à des phénomènes réflexes, et relèvent en réalité du méningisme.

Tumeurs cérébrales à symptômes méningés. — Les tumeurs cérébrales évoluant en quelques semaines sous les apparences d'un état méningé aigu ou subaigu sont exceptionnelles. Gette forme clinique est peu connue, mal décrite : on peut s’en convaincre en parcourant les chapitres consacrés aux tumeurs cérébrales dans les traités de neurologie.

Il nous semble donc utile d'attirer à nouveau l’atten-

lion sur le diagnostic différentiel des états méningés et des tumeurs cérébrales, diagnostic très important puis-