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nant toute la hauteur de l’éventration, Chrobach dissèque le tissu sous-cutané et la portion aponévrotique, et arrive sur le péritoine. Sans ouvrir la séreuse, il la refoule vers la cavité de l'abdomen et applique un premier plan de sutures profondes, qui comprend le plan fibreux et le plan musculaire. Il fait, ensuite, de chaque côté de la plaie une résection de la peau qui est en surplus, et applique une suture superficielle sur le. plan cutané.

Cette méthode peut donc se résumer ainsi : refoulement du péritoine ; résection de la peau : deux plans de suture, un pre- mier musCulo-aponévrotique ; un deuxième cutané. Cette méthode laisse subsister un point faible, l’ombilie, et, de plus ,: son mode de fermeture de la paroi nous paraît insuffisant.

Maydl publie sa méthode, qui se distingue des deux précédentes par l'ouverture du péritoine. Après avoir incisé la peau et disséqué le tissu cellulaire jusque sur la séreuse distendue par l’éventration, Maydl ouvre franchement la cavité péritonéale. Refoulant l'intestin, il excise une portion de la séreuse et place un premier plan de sutures comprenant les deux lèvres ainsi avancées. Il va alors à la recherche des muscles grands droits, ouvre leur gaine et place un second plan de suture sur les feuillets postérieurs de ces gaines ; un troisième surjet comprend, en même temps, les muscles et les feuillets antérieurs des gaines. La plaie cutanée est fermée à points séparés au fil métallique. Maydl préconise le drainage et place son tube à drain immédiatement au-dessus du péritoine, entre le premier et le deuxième plan de sutures.

En 1883, Lawson-Tait avait indiqué un dédoublement particulier des parties aponévrotiques. Ce procédé fut perfectionné par Zœænger, qui le décrit plus en détail et règle bien ce point particulier de l’opération de Lawson-Tait. Après avoir découvertle plan aponévrotique et l'avoir ineisé sur la ligne médiane, Zœænger pratique une incision suivant un plan parallèle à la paroi

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et au péritoine pariétal. Il obtient ainsi, de chaque côté, deux plans : 1° un plan fibro-péritonéal; 2° un plan fibro-eutané. Chacun de ces plans est suturé à celui du côté opposé. On obtient ainsi sur la ligne médiane une crête résistante qui remplace la ligne blanche.

C'est là une opération compliquée que peu de chirurgiens ont adoptée à cause de la difficulté du dédoublement qui constitue un point très délicat pour peu que la paroi soit mince.

Lucas Championnière, dans son Traité des hernies, adopte

la suture à trois étages que préconise aussi Berger dans le Traité de chirurgie. Rontier pratique, lui, une méthode plus simple. Il se contente d’une suture qui comprend tous les plans.

Nous arrivons, après toutes ces méthodes, à un procédé bien différent, remarquable, surtout, par l'ouverture de la gaine des droits. Dauriac en attribue la priorité à Quénu, qui aurait pratiqué deux opérations le 22 janvier et le 6 avril 1893, mais qui n'en aurait publié les résultats qu'après une communication de Gersuny. Le procédé a été appliqué, d’abord, à la cure radicale de la hernie ombilicale, et il est décrit en entier dans la thèse de doctorat de Royer. Mais ce n’est qu’en 1896 que Quénu a communiqué à la Société de chirurgie un cas d’éventration véritable traité par cette méthode.

Quénu rejette l'ouverture du péritoine comme inutile. Il se porte à la recherche des muscles droits et ouvre leur gaine sur le côté interne, dans toute la hauteur de l’éventration. Il crée ainsi plusieurs plans qu’il faut maintenant réunir. Il place un premier surjet sur les feuillets propres de la gaine des grands droits de l'abdomen, en prenant soin, au-dessous de l’'ombilie, de faufiler le fascia transversalis. Un deuxième surjet rapproche les masses transversales musculaires elles-mêmes. On réunit par un troisième surjet les feuillets superficiels de la gaine des muscles, et ce temps est le plus difficile à cause de

JA STE l'éloignement des deux lèvres qui doivent se réunir. Enfin, une dernière suture est placée sur la peau.

Le procédé de Quénu rejette l'omphalectomie que beaucoup d'auteurs admettent dans la cure radicale de la hernie ombilicale. Ce temps de l'opération consiste dans l’ablation de l’ombilic. Bœkel attribue le mérite de la première omphalectomie à Keen, qui l'aurait pratiquée en 1888. Mais, dès 1877, Tillaux disséquait résolument les bords de l'anneau pour avoir un meilleur avivement : il terminait, d’ailleurs, par un seul plan de suture. Poxsi, à la même époque, agissait de même, mais introduisait en France la suture à étages. Dès 1880, il rapprochait les muscles en pratiquant des incisions verticales qui, dégageant les parties latérales, permettaient un glissement plus facile. En 1891, Hartmann pratiquait l’'omphalectomie avec suture à trois étages.

Mais il faut arriver à Condamin pour avoir une description détaillée et précise de cette opération. Condamin à fait paraitre sur ce Sujet une communication aux « Archives provinciates de Chirurgie » et a inspiré la thèse de doctorat de Royer. Son opération, d'abord pratiquée sur le cadavre, a été renouvelée à plusieurs reprises sur le vivant. Voici sa description. |

Il y a deux procédés d’omphalectomie: le premier, pratiqué

par Chandelux, à pour but la restauration de la ligne blanche.

Après imcision elliptique de la peau et du tissu sous-cutané, on soulève les deux angles de la peau par une anse de fil métallique, puis on incise la séreuse en passant en dehors de Fanneau, mais sans empiéler sur la gaine des droits, ni sans l'ouvrir. La portion de ligne blanche que l’on laisse subsister en dedans du bord interne de cette gaine est réunie par une suture à la portion du côté opposé, et l’on reconstitue ainsi une ligne blanche.

Le deuxième procédé d'omphalectomie supprime la ligne blanche en même temps que l’ombilie. L'incision qui doit enle-

. - ver l’ombilic porte plus en dehors et arrive sur le bord interne … de la gaine des droits. Le mode de suture comprend trois » plans. Un premier plan ferme la séreuse et le feuillet propre

de la gaine des droits. Un deuxième plan comprend le muscle et le feuillet superficiel. Un troisième plan porte sur la peau et le tissu cellulaire, On le comprend, après une telle opération, il ne reste plus sur la ligne médiane aucune lrace de bande

__… fibreuse qui pourrait rappeler la ligne blanche ; on a une sueces-

sion de plans séreux, fbreux, musculaires, fibreux et cutané. Aucun point plus faible ne subsiste puisque l'ombilie à été enlevé. La résection de l’ombilie a encore l'avantage de fournir, pour les sutures, des tissus plastiques plus aptes à former de bonnes cicatrices. On pourrait objecter que l'omphalectomie a l'inconvénient d'enlever une portion de paroi trop considérable et d'empêcher ou tout au moins de rendre très diflicile la réunion des lèvres de la plaie. Cette objection tombe par le fait même de la clinique et de l'expérimentation. Dans ses expériences sur le cadavre, grâce surtout au fil métallique qu'il a soin de passer temporairement aux deux angles de la plaie pour aider le rapprochement, Condamin n’eut aucune peine à réunir la plaie. D'ailleurs l’omphalectomie est une opération qui se pratique aujourd'hui couramment.

Il nous faut, pour terminer, parmi les procédés qui admettent l’omphalectomie et se recommandent par leur ingéniosité, signaler le procédé de Dauriac, qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Dauriace ne se contente plus de supprimer la ligne blanche

en rapprochant les muscles et en les suturant l'un à l’autre ; il entrecroise les muscles sur la ligne médiane. Dans une première communication, il indique un manuel opératoire prescrivant l’entrecroisement total des corps musculaires. Mais cet entrecroisement total avait l'inconvénient d'interrompre la continuité du muscle, et dans sa nouvelle méthode, qui à fait

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l'objet d'une clinique de M. Tillaux, Dauriac remédie à cet

inconvénient en adoptant l’entrecroisement partiel.

Dauriac à appliqué son opération sur deux malades, et les résultats ont été satisfaisants. Voici en quoi consiste son opération.

Après une incision elliptique, il enlève largement l’ombilic et referme immédiatement la plaie péritonéale. Il se porte sur la gaine des muscles droits qu'il incise sur son bord interne et dégage le muscle de ses adhérences. Il pratique ensuite la taille de ces lambeaux musculaires. Ces lambeaux mesurent, comme dimension, dans le sens vertical, toute la hauteur de l'incision péritonéale ; dans le sens transversal, le 1/3 interne de la longueur du muscle. Ils restent adhérents par leur partie inférieure et sont coupés dans leur partie supérieure par un trait nettement transversal. Entrecroisant ensuite chacun de ces lambeaux, il les rattache au muscle du côté opposé et emploie pour ses sutures un surjet spécial. Il comble ensuite par un point de suture le petit espace laissé vide entre le corps du muscle et l’entrecroisement des deux petits lambeaux. L'opération se termine en suturant les feuillets superficiels des gaines et les lambeaux cutanés.

Ce procédé a donné, nous dit son auteur, d’excellents résultats. Il renforce la paroi abdominale mais présente une difficullé assez grande, surtout dans le temps des sutures musculaires et prolonge une opération déjà fort délicate.

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