DIFFICULTÉS DE CES OPÉRATIONS

Malgré tous les perfectionnements techniques, la cure de l’éventration est encore considérée comme une opération laborieuse et quelquefois grave. Cela tient aux difficultés que l’on rencontre soit à l’intérieur du sac, nous les appellerons difficultés intrasacculaires, soit du côté de la paroi, difficultés parié-

tales.

Difficultés intrasacculaires

Elles se résument par la présence d’adhérences qui réunissent l’épiploon ou l'intestin au sac de l’éventration. Ces adhérences sont généralement le résultat d’un processus inflammatoire déterminé par la nature de l'intervention chirurgicale. Une opération septique, une appendicite à chaud, une intervention sur une périlonite suppurée en favorisent le développement. Très souvent ilse fait un accolement entre la ligne d'incision en voie de cicatrisation et les anses intestinales enflammées.

Les adhérences peuvent revêtir des aspects bien différents ; ici ce sont des lames fibrineuses plus ou

moins développées, constituant parfois de véritables bandelettes qui laissent aux organes qu’elles unissent des mouvements assez étendus. D'autrefois les organes sont accolés d’une façon très intime aux parois du sac, il y a soudure en quelque sorte.

Lorsqu’elles sont étroites, les adhérences créent au chirurgien de grands ennuis opératoires. Aussi l’éraflure des anses intestinales, leur déchirure même ne sont-elles pas chose rare’au cours d’une intervenlion chirurgicale.

Les adhérences peuvent se faire dans toute hernie comme dans toute éventration. Âu début, entre les organes, elles sontcourtes ; plus tard seulement, à la suite de tiraillements incessants, elles vont acquérir de plus grandes dimensions qui faciliteront considérablement leur libération.

Il ne faut donc opérer que tard, plusieurs mois, une année même, après l'apparition des symptômes qui font soupçonner ces adhérences. Alors seulement on interviendra sur elles, sans crainte de blesser l'intestin et certain, ou à peu près, de pouvoir pratiquer facilement leur décollement.

C'est pour parer à ces inconvénients qu'ont été imaginés les procédés qui pénètrent d'abord en dehors de l’éventration dans le péritoine libre.

Les adhérences sont plus facilement décollées de debors en dedans. Ces procédés, appliqués soit à la cure des éventrations, soit à celle des hernies ombilicales, ont pour type l’omphalectomie de Condamin.

Dans cette méthode, l’ombilic est circonscerit dès

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le début de l'opération par une double incision semiovalaire des téguments. À ce moment, Condamin attaque d'un côté la gaine dédoublée des droits en dehors de l’anneau et va ainsi jusqu’au péritoine qu'il incise en dehors du collet du sac. L’incision circulaire de la gaine des droits est ensuite complétée aux ciseaux ; de celte façon, l’anneau fibreux se trouve extirpé avec le sac « comme s'il s'agissait d’une tumeur ». Ce n'est qu'après celte extirpation que ce collei est ouvert de dehors en dedans, et que le contenu de la hernie est traité comme il convient.

An sujet des adhérences, Condamin, parlant d’ailleurs des herniesombilicales, ce qui revient au même, conseille d'opérer de la façon suivante : «Si vous trouvez des adhérences solides, libérez les, dit-il, en sculptant avec des ciseaux ou le bistouri dans l'épaisseur des couches profondes du sac. Vouslaissez ainsi à la surface de l'intestin quelques fragments detéguments cruentés ; mais après libération totale, vous pourrez en exciser une partie et adosser les bords de ceux que vous laisserez, pour éviter une surface cruentée dans l'extérieur du péritoine. L’inteslin à ce moment peut être réduit sans danger et les bords de la plaie réunis par plusieurs étages de sulures comme dans une laparotomie ordinaire.

Difficultés pariétales

À côté des difficultés que l’on rencontre à l’intérieur du sac,ilen est d’autres quitiennent aux parois.

Nous avons posé en principe que l’ablation du sac était de toute nécessité dans la cure des éventrations.

Supposons le excisé. le chirurgien se trouve devant un orifice très large parfois et qu'il faut à tout prix refermer. Or, ses bords, dans les divers plans, sont faits de tissus cicatriciels, friables et de mauvaise qualité et sur lesquels il va falloir faire de fortes tractions pour les amener au contact. Le péritoine en outre est mince ; l’aponévrose, quand e'le existe, a perdu sa résistance du fait de sa distension. Il est clair que, dans ces conditions, les tractions risquent souvent d'amener des déchirures.

D'autre part, les muscles droits circonserivent une ellipse plus ou moins développée, dont l'axe horizontal peut atteindre une grande largeur. On prévoit quelle force il va falloir développer dans la traction pour les amener au contact, surtout sil’éventration est ancienne et si les muscles sont rétractés. Ces difficultés sont grandes et combien de chirurgiens ayant dans le premier temps réséqué leur sac, ont devant eux une plaie très large et en sont à se demander de quelle façon ils vont refermer le ventre!

Là, je laisse la parole à Condamin dont je rap-

porte textuellement l'avis qu'il formulait au Congrès international de Genève : « Il existe, dit-il, dans

certaines circonstances, de perles de substance telles,résultant soit d'une omphalectomie,soit d’une cure radicale d’éventration par la résection du sac

«jusqu'à la gaine des droits, soit d’une ablation de

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fibrome de la paroi, etc., que le chirurgien ne voit pas la possibilité de rapprocher jusqu’au contact les bords aponévrotiques parles sutures habituelles et se contente d’une couverture uniquement cutanée. Le cas le plus fréquent se présente pour les hernies ombilicales volumineuses. La grande généralité des chirurgiens acceplent comme méthode de choix l’omphalectomie totale avec ouverture des gaines quand il s’agit d’une hernie pelite ou moyenne. Mais, en face d’une hernie volumineuse, la peur bien justifiée de ne pouvoir amener au contact les Fords des droits, fera respecter une partie du sac fibreux pour avoir au moins l’étoffe d’une suture complète sous-cutanée, quitte à s'attendre à une récidive dans un délai variable. Quel est le chirurgien qui, en face d’une éventration un peu volumineuse, ne se demande, avant d'opérer, s’il pourrarapprocherles bords aponévrotiques parfois distants de 15 à 20 centimètres et n'ait refusé une intervention sanglante dans cette crainte ? N'est-ce pas la même appréhension qui fait hésiter d'opérer dans les péritonites où la tension abdominale est telle que l’on se demande si l'on pourra réintégrer les anses intestinales et suturer par dessus, »