SYMPTOMES

Les éxostoses sous-Calcanéennes peuvent exister sans causer la moindre gêne au sujet qui en est porteur.

Ceci est démontré par l'étude d'observations cliniques, de radiographies et de recherches anatomiques.

Lorsque la lésion qui nous occupe donne naissance à des phénomènes cliniques, ces derniers ont un début très variable.

Tantôt ils simulent une affection aiguë s’accompagnant de douleur et de gonflement du talon ; tantôt, au contraire, la douleur s'installe insidieusement et ce n’est que graduellement qu'elle arrive à son maximum de violence.

Un traumatisme violent et unique, un traumatisme léger mais répété souvent seront cause des souffrances dusujel. |

Un état infectieux, presque toujours une blennorragie, pourra ouvrir la scène.

Une fois installée, l'infection présente des symptômes fonctionnels et physiques assez nets pour permettre de poser un diagnostic clinique.

Le symptôme prédominant est la douleur: douleur

violente ressentie par le malade lorsque son talon touche le sol. La marche, la station debout prolongée deviennent même impossibles. Cette douleur disparaît ou diminue par le repos ou lorsque seule la pointe des pieds appuie sur le sol. Mais dès que le malade appuie même légèrement sur la plante calcanéenne il éprouve des piqûres, des élancements qui deviennent rapidement intolérables ; il lui semble avoir un gravier dans sa chaussure.

Chez cerlains malades, les douleurs sont telles qu'ils peuvent être réduits à l’impotence pendant des années, si la thérapeutique chirurgicale ne vient les soulager.

Ce qui attire l'attention sur lexostose au point de vue clinique; c’est donc la lalalgie. Mais ja pathogénie et l'éliologie de l’exostose ne sont pas encore suffisamment connues pour que l’on puisse conclure à l'existence d'une exostose par suite de l'existence du symptôme talalgie. Mais cependant cette coïncidence est très fréquente et chaque fois que l’on à eu à intervenir pour une exostose celte intervention a élé nécessitée par une talalgie persistante. |

L’exostose sous-calcanéenne ne crée pas à elle seule la talalgie, puisque l'épine osseuse siège souvent sur les deux calcanéums et qu'un seul pied est frappé de talalgie.

À l'inspection, en général, on ne constate rien de particulier, si ce n'est, assez souvent, l'existence d’un pied plat.

Les parties molles sous-lalonniennes sont épaissies; la surface des téguments est convexe.

La palpalion ne fait pas sentir de saillie formée par l’exostose. La pression, par contre, donne des résultats caractéristiques.

Chez tous les malades, en un point limité, à deux cenimètres environ du bord postérieur du talon, plus près

PA CNE du bord interne la pression réveille une douleur plus ou moins vive. Celte dernière occupe une étendue variable, en rapport avec le volume de l’exostose.

Mais sices signes cliniques permettent de soupçonner l'existence de l’exostose sous-calcanéenne, ils sont complètement insuffisants pour porter un diagnostic ferme et surtout pour localiser la lésion, ce qui, cependant, est indispensable, pour l'application d’un traitement efficace.

L'examen sera complet lorsqu on aura eu recours à l'épreuve radiographique. On pourra voir alors d’une façon très nette l'exostose sous forme de saillie pour laquelle on a fait es comparaisons les plus différentes : « Epine de rosier de Bengale, crête, éperon. »

M. le professeur Reclus la déerit ainsi :

« Nous trouvons que, du moins sur l'image, elle rappelle, surtout grâce à sa direction de haut en bas et d'arrière en avant, grâce à sa racine épaissie età son extrémité pointue, la verge qui se détache de la paroi abdominale du chien.

.» Nous disons sur l’image radiographique, car l'aspect de l’exostose change, lorsqu'au cours de l'opération on peut la palper et la voir. Elle n'est pas arrondie, mais aplatie ; sa base d'implantation mesure ? à 3 centimètres ; elle est lamelleuse et s'avance d’arrière en avant et de haut en bas, dans une étendue de 2 centimètres au milieu des Insertions aponévrotiques et musculaires. Elle ne, ressemble plus du tout à la verge du chien, mais à un instrument de menuisier, la varlope, où l’exostose serait figurée par la lame d'acier à arête antérieure, vive, qui, large et courte, se détache du bois de l'instrument. »

A VU un X

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les exostoses sous-calcanéennes qui se manifestent par des symptômes sont relativement fréquentes ainsi que le prouvent les nombreuses observations publiées tant en France qu’à l'étranger. Mais celles qui ne donnent lieu à aucun phénomène douloureux, à aucune gène même très légères sont très nombreuses.

L'examen de la collection de radiographies de M: Infroit donne la proportion de 1/5. Le résultat de l'examen des calcanéums de l’école pratique est le même.

Nous avons demandé à M. Limouzn, interne à FHôtel- Dieu de Clermont-Ferrand et préparateur de radiographie, de vouloir examiner la collection de son labora toire. La proportion trouvée fut de 1/8.

On rencontre les exostoses sous-calcanéennes à tout âge (16 à 60 ans).

Elles sont beaucoup plus fréquentes chez. l'homme (9/10).

La profession joue un certain rôle dans la genèse des accidents. Les métiers qui exigent une station debout prolongée favorisent l'éclosion des phénomènes douloureux, en modifiant les lissus voisins de l'exos-

DO Pa a lose. La talalgie, symptôme important de l'exostose, avait été appelée par Armand Desprès « la maladie des sergents de ville ».

Il faut s'occuper de deux questions dans l'étude de la pathogénie : :

. 1° Quelle est la cause de la formation de l’exostose? 2° Quelle est la cause des douleurs ?

Nombreuses sont les théories qui ont été émises pour répondre à la première question.

Chrysospathes admet que l’éperon sous-calcanéen « lient le milieu entre une formation normale el une formation pathologique ». Pour lui, ce serait une formation d’abord indépendante, qui plus tard se serait fusionnée avec l'os.

Le noyau apophysaire postérieur du calcanéum est souvent divisé en deux noyaux secondaires : l’un supérieur, l'autre inférieur. Ce dernier, par suite de la traclion des muscles et des ligaments de la plante, serait altiré sous le calcanéum et formerait, dans certains cas, un prolongement qui n’est autre que l’exostose.

Cetle théorie expliquerait la plus grande fréquence chez l'homme par suite de sa musculature plus puissante. Mais, comme le dit Chrysospathes, il faudrait une prédisposition spéciale, sans quoi l'on devrait rencontrer l'éperon calcanéen chez tous les sujets.

Une objeclion importante s'oppose à cette théorie. Le noyau épiphysaire, en effet, ne prend aucune part dans la formation. des tubérosilés calcanéennes, point d'insertion des muscles et des aponévroses de la plante. Les deux tubérosités dérivent, en effet, du point secondaire d'ossification qui apparaît de 6 à 10 ans.

Haglund par de nombreuses radiographies a confirmé cette manière de voir.

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Blencke admet que, dans certains cas, Fépiphyse peut descendre très bas et donner naissance à une exostose sous-calcanéenne.

Brackett attribue l'exoslose sous- caleanéenne à une périostite traumatique.

Bradford apporte une observation à l'appui de cette thèse.

Mais, dans ces deux cas, l'exostose devait exister déjà et ce n'est, sans doute, que sous l'influence du traumatisme qu'elles devinrent douloureuses, attirant ainsi l'attention de leur côté. | |

Lehr met en avant une théorie loute différente. Ayant remarqué que presque tous les malades atteints d'exostoses douloureuses du calcanéum présentaient, en même temps, un pied plat, l’auteur pense que c’est le pied plat qui détermine la formation de l'exostose. A la suite de l’effondrement de la voûte plantaire, les aponévroses rent plus violemment sur leurs insertions et finissent par irriter le périoste; celui-éi donne des végétations carülagineuses qui, plus lard, se calcifient. Ce fait, bien entendu, n'est possible que pendant la croissance, avabL la disparition complète de la ligne épiphysaire.

Cette théorie paraît inadmissible. Si le pied plat est fréquent chez les malades atteints d'exosloses, cela est loin d’être un fait constant. me

D'ailleurs la présence de ce pied plat s'explique simplement : le malade marche sur la pointe des pieds, fait favorable à Feffondrement de la voûte plantaire.

Painter et Haglund attribuent la lésion à un processus ostéoarthritique. L'exostose est analogue aux formations osseuses qui se développent aux points d'insertion des ligaments et des capsules.

Si cette théorie est admissible pour les exostoses

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rétro-calcanéennes, ilest difficile de l'appliquer à la variété sous-caleanéenne, puisque dans l'arthrite déformante les ostéophytes siègent au voisinage des arliculations.

Les auteurs américains qui se sont occupés de la question n’ont vu, comme cause des exosloses souscalcanéennes, que linfection blennorragique.

Barker, Baer, Jaeger, Davidson rapportent des observations dans lesquelles l’affection paraît bien due au gonocoque.

Baëer a pratiqué des examens bactériologiques des tissus avoisinant l'exostose et dans trois cas il a pu déceler l'agent pathogène de la blennorragie. Jaeger a également trouvé le gonocoque.

La production d’exostoses sous-calcanéennés par la blennorragie est indiscutable, cette infection n’est pas la cause de tous les cas.

Blencke à émis une dernière hypothèse. Ayant tronvé, sur plusieurs de ses malades atteints d’exostoses douloureuses du talon, de l’artério-sclérose très marquée dos artères de la jambe, l'auteur se demande s'il n'y a pas entre les deux lésions une relation de cause àeffet.

L'artério-sclérose est une maladie trop fréquente pour quil soit rationnel d'en tenir compte dans la genèse de l'affection qui nous occupe. D'ailleurs on trouve surtout ces formations osseuses entre vingt et trente ans, âge auquel l’artério-sclérose est rare

Fous les auteurs précédemment cités voudraient expliquer les exostoses sous-calcanéennes par une pathogénie unique.

Il est probable el même certain que, pour celles-ei comme pour les autres, des causes mulliples président à

leur formation.

Pour M. le professeur Reelus la plupart des exostoses

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sous-calcanéennes ne sont pas dues à un processus pathologique et ne semblent être nes exagéralion d'une saillle normale.

Le fait capital est qu'un très grand nombre d’exosloses ne sont en somme qué l’exagération de la tubérosité calcanéenne, due à une traction exagérée des tendons et des aponévroses de la région. »

Il ressort de cette étude que :

1° La plupart des exostoses du calcanéum représentent une formation pour ainsi dire normale ou tout au moins non pathologique ;

2° Quelques- unes relèvent d’un traumatisme ou d’un processus infectieux.

Quel que soit l'origine des exostoses, ces dernières peuvent exister sans déterminer la moimdre gêne, ainsi que le prouve l'examen de nombreuses radiographies faites à propos d’un traumatisme queleonque du pied.

Pour quelle raison une exostose sous-calcanéenne, non douloureuse pendant des mois et des années, détermine-t-elle tout d’un coup des douleurs progressivement croissantes Jusqu'à devenir intolérables ?

Plusieurs hypothèses ont été émises pour solutionner cette question.

Lehr, qui attribue l'existence de F HGUone au pied plat, explique aussi la production des douleurs par l’effondrement de la voûte plantaire. « Sous l'influence du pied plat, la pointe de la saillie se dirige vers la peau et détermine des douleurs. »

Haglund est du même -avis : « La rotation du pied porte la pointe de l’éperon vers le sol, du côté de la peau.»

Mais on répond à ces deux auteurs par ce fait que le pied plat est la conséquence et non la cause des douleurs.

Un facteur étiologique réel de la douleur dans les exostoses sous-calcanéennes est le traumatisme. Une chute sur le talon peut léser les parties molles sousjacentes à l'exostose ou l’exostose elle-même.

Ebbinghaus, Blencke, le professeur Reclus, apportent à ce sujet des observations très précises.

Pour M. Reclus, la cause qui paraît la plus importante est linflammation des parties molles et de la bourse séreuse que l’on trouve sous le calcanéum.

Ce qui plaide en faveur de cette théorie, est une épaisseur plus grande des parties molles sur le pied le plus douloureux dans le cas d'exostose bi-latérale.

. Cette inflammation des parties molles est due, le plus souvent, à l’exostose, et1l s’agit d’un processus analogue « l’exostosis bursata » dans les exostoses en général.

Mais l'inflammation peut être due aussi à l’infection, une blennoragie, une syphilis par exemple, qui frappe en même temps le squelette du calcanéum et les parties molles voisines.