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évidence chez un certain nombre de tuberculeux. Mais il s’agit de tuberculeux non évolutifs ou faiblement évolutifs, dont l’expectoration est stérile ou faiblement bacillifère, dont les lésions sont généralement du type fibreux, cicatriciel. Certains de ces malades se détachent difficilement d’ailleurs du groupe des « bronchitiques chroniques », chez lesquels la bacillose n’est pas décelable.

Il existe, de Ia sorte, toute une catégorie de tousseurs, de bronchitiques chez lesquels l’étiologie tuberculeuse est absente, suspectée ou discrètement positive et qui présentent au complet le syndrome précédemment décrit. Nous avons été surpris, de constater, d'autre part, que le taux du fer dans l’expectoration tigrée des tuberculeux pulmonaires peu évolutifs présentait des variations pondérales assez étroitement liées au nombre apparent des bacilles de Koch. Ceci confirme Îles résultats précédemment énoncés par Jousset dans ses études sur l’expectoration sidérofère des tuberculeux. Cet auteur admet, en effet, que le fer augmente parallèlement à la coloration foncée des crachats et à leur teneur en mélanocytes et que la teneur en bacilles des crachats est inversement proportionnelle à leur teneur en fer.

Ces faits sont très nets chez la plupart de nos sujets. On voit, en effet, si nous groupons les résultats donnés dans le chapitre précédent, que le taux de fer de l’expectoration est d’autant plus élevé que le nombre de bacilles dans l’expectoration est plus faible,

PET Cu

Obs. I.... Fer.. 0,056 B.K... rares.

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Ce qui nous permet d'admettre avec Jousset, avec Paviot, R. Chevallier et Revol que l'aspect franchement mélanique des crachats, et le taux élevé de leur surcharge ferrugineuse, indiquent une tuberculose paucibacillaire à marche ralentie et à tendance cicatricielle. Le crachat noir sidérofère serait ainsi l'apanage des fibreux. Ce qui est bien en harmonie avec la doctrine de Tripier, qui écrivait : « La forme fibreuse paraît en rapport avec la présence de particules charbonneuses en plus ou moins grande quantité dans les poumons ». Somme toute, ce qui se dégage plus particulièrement des faits et des observations que nous rapportons, c’est la coexistence extrêmement fréquente du syndrome hémato-chimique: expectoration sidérofère + fragilité sanguine avec l’hépatisme au sens large de Glénard, et, au contraire, sa dissociation ou son absence au cours des insuffisances hépatiques graves.

On peut donc admettre que ce syndrome hématochimique ne se rencontre que chez les sujets dont le foie est peu touché.

De le sorte, il acquérrait une certaine valeur dia-

gnostique et permeitrait de soupçonner, soit le déséquilibre fonctionnel, soit les altérations discrètes de la cellule hépatique.

Sa valeur pronostique est au moins aussi importante, et résulte de nos conclusions précédentes. Non seulement, en effet, l'observation clinique nous enseigne que lexpectoration noire sidérofère est l’indice d'une bacillose fibreuse cicatricielle, comme le note Jousset, mais la notion d’une petite insuffisance hépatique associée représente également pour apprécier ‘la capacité évolutive de la tuberculose, un argument de premier plan. On sait, en effet, que l’arthritisme, à la lumière des travaux modernes, trouve sa place dans le cadre très vaste de l’hépatisme, de telle sorte que le bon pronostic de cet arthritisme, classiquement admis chez le tuberculeux pulmonaire, serait lié en réalité au déséquilibre discret des fonctions hépatiques.

C’est en somme parce que le foie conserve une intégrité relative que ces tuberculoses n’évoluent pas ou évoluent faiblement, et le syndrome hémato-chimique ne représente un élément favorable dans l’établissement du pronostic que parce qu’il objective cette discrète défaillance de la cellule hépatique.

On s'explique difficilement toutefois, pour quelles raisons le syndrome, si net lorsque le foie est peu touché, se dissocie et même disparaît lorsque les altérations hépatiques sont profondes. Peut-être faut-il faire intervenir, comme MM. Paviot et Croizat l’ont suggéré pour expliquer la brusquerie et l’intensité des mänifestations cliniques du petit hépatisme, le mécanisme du choc anaphylactique. Les petites doses de

toxiques, d’origine probablement alimentaire, introduites dans la circulation à la faveur d’un déficit hépatique partiel et à éclipses, pourraient, de la sorte, : jouer, sur un organisme sensibilisé, le rôle d’une véritable injection déchaînante. Quoi qu'il en soit, s’il est bien évident que des relations étroites doivent exister, sur le plan pathogénique, entre la petite insuffisance hépatique et le syndrome hémolytique caractérisé par la fragilité sanguine et lexpectoration sidérofère, il semble difficile, à l'heure actuelle, d’en préciser et même d’en soupçonner la nature.

Conclusions

I. —. L’expectoration sidérofère constatée chez un certain nombre de sujets s'accompagne fréquemment d’un degré plus ou moins marqué de fragilité sanguine,

IT. — Ce syndrome hémato-chimique n’est pratiquement jamais observé ni chez le grand insuffisant hépatique (type cirrhose de Laennec), ni chez le tuberculeux pulmonaire évolutif à foie profondément touché. Dans ce dernier cas, l’expectoration peut être sidérofère, mais la surcharge martiale est toujours faible. La fragilité sanguine est constamment absente.

III. — Par contre, ce syndrome hémato-chimique s’observe avec une grande fréquence :

a) Chez le petit insuffisant hépatique non tuberculeux présentant la symptomatologie bruyante de l’hépatisme de Glénard.

b) Chez le pseudo-bronchitique chronique (sclérose pulmonaire discrète hémo-sidérosique), le plus souvent éthylique, petit insuffisant hépatique, indemne de tuberculose.

c). Chez le tuberculeux pulmonaire non évolutif ou très faiblement évolutif, porteur de lésions fibreuses, dont l’expectoration est abacillaire ou paucibacillaire et qui présente des signes manifestes de petite insuf-

fisance hépatique.

IV. — Il apparaît, de la sorte, que ce syndrome hémato-chimique coexiste le plus souvent avec les manifestations bruyantes de l’hépatisme de Glénard. On l’observe, en effet, aussi bien chez le petit insuffisant hépatique, non tuberculeux, que chez le tuberculeux non évolutif atteint de petite insuffisance hépatique.

Ce qui laisse supposer qu’il doit exister des rapports étroits entre ce syndrome hémato-chimique et latteinte discrète du foie.

V. — Connaissant les relations actuellement admises entre l’arthritisme des anciens auteurs et l’hépatisme, et, d’autre part, l’antagonisme classique entre cet arthritisme et la tuberculose, on peut admettre que les sujets présentant ce syndrome hémato-chimique ne font pas de tuberculose ou font des tuberculoses non évolutives ou faiblement évolutives, parce que leurs fonctions hépatiques sont à peine troublées.

Le syndrome hémato-chimique serait ainsi un véritable test de la petite insuffisance hépatique et sa constatation serait de bon pronostic chez le tubercu- Jeux pulmonaire,

Vu :

Le Doyen, Le PRÉSIDENT DE LA THÈSE, frAN LÉPINE. PAVIOT.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 19 Novembre 1931.

Le Recreur, PRÉSIDENT pu CoNsEIL DE L'Univensiré, A. LIRONDELLE

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