OBSERVATION II

(In Tchakmakoff, thèse de Lyon, 1906)

Fibrome pur de l'ovaire droit tordu sur son pédicule. Kyste dermoïde de l'ovaire gauche. Castration double.

Marie Picard, âgée de 45 ans, entrée dans le service de M. le professeur Poncet, le 15 août 1902.

Santé habituelle assez bonne. N'a jamais été bien forte, mais n’a pas eu de grave maladie.

Réglée à 15 ans assez régulièrement et a toujours souffertles deux premiers jours des règles. Quatre accouchements. Les trois premiers normaux ; seul le dernier, qui remonte à 4 ans, a été pénible, douloureux, avec des suites de couches fébriles. Les règles sont revenues un mois après (pas de nourrissage). Au cours de ce dernier accouchement, s’est produit une déchirure périnéale et un prolapsus utérin, et depuis des pertes hémorragiques, et, dans leur intervalle, des pertes blanches très abondantes, parfois de l’hydrorrhée, qui affaiblirent beaucoup la malade.

À plusieurs reprises, des crises de péritonisine, avec augmentation du volume du ventre, douleurs, vomissements, constipation, en dehors desquelles les fonctions digestives sont assez normales. Ce sont ces crises qui la décidèrent à se faire admettre à l'hôpital. Elle ne peut pas dire depuis combien de temps elle est porteur d’une tumeur. Actuellement, femme maigre, mais bon état général.

A la palpation, on sent une volumineuse tumeur occupant la fosse 1liaque droite, remontant de ce côté jusqu'à deux travers de doigt des fausses côtes, remplissant le bas-ventre et une partie de la fosse iliaque gauche.

La lumeur est dure et, en avant d'elle, on trouve des anses intestinales, probablement adhérentes, où roulent des gaz.

Au toucher, prolapsus utérin, col à la vulve. On ne peut ni descendre, ni faire remonter l'utérus. Grâce ou toucher vaginal, combiné à la palpation, on perçoit nettement deux tumeurs différentes, l’une bien plus grosse, très dure, de volume d’une tête de fœtus à terme, arrondie, siégeant à droile el occupant la fosse iliaque droite

DEPART ee NE

et une partie du bassin de ce côté. Enfin, elle ne semble pas enclavée, car elle a une légère mobilité, mais très probablement adhérente avec les anses intestinales. L'autre tumeur, à gauehe, grosse comme le poing; celle-ci est moins dure, même peut être fluctuante.

Au toucher, on constate encore un sillon fort net entre les deux tumeurs et on fait le diagnostic de kyste de l'ovaire à gauche et de fibrome pédiculé de Putérus à droite, car les adhérences du fibrome le fixant dans la région lombaire droite faisaient écarter l’idée d’un fibrome de l'ovaire, ordinairement plus mobile.

En raison des phénomènes périlonéaux aigus qui faisaient penser à une torsion du pédicule de l’une de ces tumeurs, l'opération fut décidée et pratiquée le 26 août par M. X. Delore.

Opération. — Laparotomie sous-ombilicale. On arrive de suite sur la grosse tumeur; en avant d'elle, est une anse grêle adhérente à la tumeur. On la libère avec précaution ; on essaie de luxer la tumeur; mais, pour y arriver, il faut décoller le côlon sigmoïde qui est dans presque toute son étendue adhérent aux faces postérieure et inférieure de la tumeur.

Ceci fait, on s’aperçoit que la tumeur est, non pas d'origine utérine, mais s'implante par un pédicule assez petit sur les annexes droites, et que l'ovaire droit a complètement disparu dans cette tumeur.

Le pédieule est tordu sur lui-même, dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. La deuxième tumeur est développée aux dépens de l'ovaire gauche, non adhérente, nettement kystique : c'est un kyste dermoïde. Castration double et ventrofixation de l'utérus prolabé. Ce dernier était gros, mais non fibromateux. Le ventre est refermé.

re 4. 3

29 Août. — Un peu de réaction péritonéale les jours suivants, mais bon état général,

6 Septembre. — On enlève les fils. Pas de suppuration,

ni d’hémalome. la malade présente constamment un peu de Lempérature que rien n’explique. Au toucher, on sent cependant un peu d’induration dans le cuf-de-sac droit. +

11 Seplembre. - La température s’élant élevée encore, la inalade est amenée à la salle d'opération. Au toucher, tuméfaction dure, douloureuse, non fluctuante dans la base du ligament large à droite. Aussitôt, M. Delore fait incision du cul de-sac postérieur et täche d’arriver sur ce point tuméfié. On ne trouve rien, ni hématome, ni

abcès.

14 Seplembre. —, La température est brusquement tombée. Meilleur état général.

21 Septembre. Cette nuit, à minuit, abondante

métrorragie ; la malade était inondée de sang. Glace sur le ventre, injections vaginales très chaudes. La métrorragie s'arrête; elle recommence à 1 heure 1/2, puis à 6 heures du malin. Tamponnement vaginal. La métrorragie cesse. Le tamponnement est laissé. 80 grammes de sérum gélatiné.

Pouls misérable à 120, pâleur extrême.

22 Seplembre. — Pouls un peu plus tenu encore faible, à 116: 500 gr. de sérum artificiel. L'hémorragie ne s’est plus reproduite.

23 seplembre. — Anesthésie. [neision du cul-de-sac postérieur permellant de mettre le doigt dans une volumineuse cavité, origine probable de l'hémorragie. Il y a -des caillots, mais pas de sang. Cette cavité est creusée dans la base du ligament large droit. On la tamponne après avoir élargit son orifice 500 grammes de sérum.

ARNO NRS

La malade part guérie le 15 octobre 1902.

Description macroscopique des deux tumeurs :

l° L'une grosse, consistante, dure,apparence réniforme, pesant ? k, 500 ; c’est le fibrome, qui, sur une coupe fraiche, présente une coloration vicieuse à la périphérie el un centre partiellement sphacélé ;

2 Pelite tumeur kystique de l'ovaire, ayant à son intérieur un liquide blanchâtre et graisseux. Sur sa paroi s'observe l'insertion de mèches de longs poils.

Voici la feuille du laboratoire relative à l'examen histologique, pratiqué par M. Darcot, de la tumeur de l'ovaire droit à pédicuie tordu : $

l° Fragment de surface. — Sur les coupes, on ne rencontre que d'énormes faisceaux conjonctifs festonnés et, dans l'intervalle des lignes, de petites cellules rondes, un peu granuleuses, un peu sombres. On ne rencontre aucune formation kystique, aucun faisceau musculaire lisse et aucun follicule de Graaf. Si le fragment est bien réellement superficiel, on pourrait admettre un fibrome pur, les petites cellules rondes interstitielles pouvant être d'apparition récente ;

2 Fragment pris vers le centre.— Même constitution, surtout fibreuse; mais les faisceaux conjonctifs sont plus dissociés encore, soit par des cellules rondes, soit par des débris'granuleux provenant de celle-ci, soit enfin par une substance granuleuse d'œdème coagulé par les fixations. Il y a aussi quelques hémorragies interstitielles.

Au total, la masse paraît surtout fibreuse, pas myxomateuse, et présente sur les coupes des lignes d'œdème brusque. |

La coexistence d’un fibrome et d’un kyste dernroïde plaide en faveur de l'origine congénitale de la tumeur fibromateuse (Delore) et il est intéressant de remarquer

que, malgré cette malformation double des ovaires, le passé de la malade ne décèle aucun trouble de la fonction ovarienne et que la malade possédait des règles normales, même pendant les derniers mois précédant l'opération.