CHAPITRE II ÉTUDE DES LÉSIONS DE LA MUQUEUSE
L'étude de l’hémorrhagie dans les fibromes utérins, comprend deux phases bien distinctes : une phase que nous pouvons appeler clinique, pendant laquelle on se borne à étudier le symptôme en lui-même, mais sans en rechercher la cause intime ; une seconde phase, de date beaucoup plus récente, dans laquelle les gynécologistes cherchent à saisir le mécanisme par lequel le fibrome produit l’hémorrhagie.
-Cette deuxième période d’étude, qui comprend ces vingt dernières années, comprend elle-même deux parties : la première pendant laquelle on incrimine simplement les troubles de la vascularisation utérine; la seconde, qui commence en 1886 aux travaux de Wyder (1), demande à l’anatomie pathologique des renseignements plus précis et rattache la production de l’hémorrhagie, non plus à une simple congestion, mais à de véritables lésions septiques de la muqueuse.
C’est dans cette dernière voie que nous avons dirigé nos recherches ; mais avant d'exposer les conclusions auxquelles elles nous ont conduite, il nous paraît utile de résumer les différentes théories des auteurs qui, depuis vingt ans, ont cherché à préciser la pathogénie de l’hémorrhagie.
Are période. — Congestion simple de la muqueuse.
En 1876, Demarquay et St-Vel (2), dans leur traité des
(4) Wyper. Die mucosa uteri bei Myomen. Archives für Gyn. 1886,
B. d. 29, p. 1. LS (2) Demarquay et ST-VEL. Traité clinique des mal. de l'utérus.
Paris 1876, p. 22.
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maladies de l'utérus, s'expriment déjà dans ces termes : « C’est, disent-ils, de la muqueuse que provient l’hémorrhagie, soit qu’elle résulte d’une exagération du flux menstruel, ou d’une congestion accidentelle produite par le corps fibreux sur la muqueuse hypertrophiée. »
Ces auteurs incriminent donc simplement la congestion, mais ils soupconnent déjà la lésion de la muqueuse, puisque, sans préciser davantage, ils en signalent l’hypertrophie.
La même anuée, Winckel (1} rapporte les hémorrhagies à une hyperhémie soit active (reflexe), soit passive (compression) de la muqueuse; plus loin il prononce le mot de « métrite catarrhale, » mais pour lui cette métrite n’est intéressante que par la production de polypes et de fongosités qui sont eux-mêmes causes d’hémorrhazie, soit par hyperhémie, soit par lésion mécanique. |
En 1879, (Gallard-Thomas (2) signale également ces «petites tumeurs fongueuses qui provoquent et entretiennent lhémorrhagie » et rapporte encore l’origine de ces productions à l'hyperhémie.
Courty (3) en 1881, parle à la fois de fluxion et d’altération de la muqueuse, mais sans préciser.
Hart et Barbour (4) font faire un pas de plus à la question en montrant que a lésion ne siège pas dans la muqueuse qui recouvre la tumeur elle-même; ils remarquent fort bien que cetle partie de la muqueuse est fréquemment amincie et atrophiée et ajoutent : « l'écoulement sanguin vient de
2H) WinckEL.Loc.vcit., p.19.
(2) GarzLarD Tnomas. Traité clinique des mal. des fem. Trad. Lutaud, 1879, p. 450
(3) Courry. Traité prat. mal. uter. Paris, 1891, p 1096. 3
(4) Hanr et Barrour. Trad. franç. 1886, p. 448.
la muqueuse utérine bypertrophiée dans son ensemble. »
Mais pour tous ces auteurs, pour ceux-là même qui constatent bien une lésion macroscopique de la muqueuse, cette lésion est mal définie et c’est seulement avec l'étude de ce qu'est celte lésion dans son essence intime que nous entrons dans la période tout à fait moderne de la question.
2e période. — Etude des lésions inflammatoires de la muqueuse.
Nous avons déjà vu signaler par Winckel (1) l’existence de ce qu’il appelle la « métrite catarrhale, » mais c’est Wyder (2) qui, en 1886, donne une description exacte.
Cet auteur examine la muqueuse utérine dans vingt cas d’utérus fibromateux enlevés par l’hystérotomie. Nous prendrons deux des observations publiées par cet auteur.
Av Description d’un cas d’endométrite hyperplasique diffuse chez une malade atteinte de fibromes sous-séreux. (D’après Wyder.)
« La muqueuse présente au microscope un aspect complétement aréolaire. Les cavités glandulaires, non élargies en certains points, et modérément en d’autres points,
prennent une forme plus ou moins arrondie dans les parties superficielles de la muqueuse et, dans la profondeur au contraire, ont la forme de fentes dirigées obliquement vers le parenchyme. Les glandes sont partiellement tapissées d’épithélium cylindrique dont le plus grand diamètre est de 2 mm.; cà et là l’épithélium est tombé. Nulle part
(4) WinckeL. Loc. cit. Ce @) Wyper. Die mucosa uteri bie Myomen. Arch. für Gyn. 1886.
Bd: 29 p: 1.
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il n’existe de transformation carcinomateuse. Partout les glandes se montrent lapissées d’un épithélium cylindrique simple et la lumière des glandes est conservée. À la périphérie des culs-de-sac et dans les parties profondes, les cellules fusiformes prédominent; vers les régions moyenne et supérieure, et au centre des bandes interglandulaires, il y a prédominance des cellules arrrondies de moyen volume.
« Le tissu interglandulaire est abondamment fourni de vaisseaux; dans quelques points on constate une légère extravasation sanguine, mais dans aucun point la structure n’est méconnaissable. È
« La ligne de démarcation entre la muqueuse et le parenchyme est, partout très nette, nulle part les glandes ne pénètrent dans le parenchyme qui, à sa limite, est légèrement dentelé. » |
20 Etat de la muqueuse dans un cas de tumeur fibreuse interstitielle de la paroi postérieure. (D’après Wyder.)
a) Muqueuse qui recouvre la tumeur.
b) Muqueuse de la paroi opposée à la tumeur.
a) « La muqueuse offre un aspect différent suivant les points considérés; en général elle est très amincie et son épaisseur varie entre 32 mm. et5 mm.
« Dans les points où elle est épaisse, elle est parsemée de cavités vésiculaires arrondies et de fentes dont l’axe longitudinal est parallèle à la surface et qui sont partiellement tapissées d’épithélium cubique.
« Le tissu interglandulaire est transformé presque partout en tissu conjonctif riche en cellules fusiformes.
« Le parenchyme sous-jacent aux glandes est riche en vaisseaux artériels à parois épaisses. La muqueuse elle-
même contient un grand nombre de capillaires sectionnés longitudinalement et transversalement. Toute la muqueuse offre une teinte brune, comme si elle était imbibée par les matières colorantes du sang, mais on ne trouve nulle part de globules sanguins dans les tissus.
« En d’autres points, les glandes ont complétement disparu et la muqueuse montre un tissu conjonctif homogène fortement ondulé et se distinguant nettement du parenchyme.
b) « La muqueuse de la face opposée à la tumeur est nettement séparée du parenchyme par une ligne droite et son épaisseur varie de 4 mm. à | mm. 5.
« L’épithélilum manque à la surface. Dans les parties moyenne et profonde la muqueuse prend un aspect aréolaire par suite de l’abondance considérable des glandes élargies dont l’épithélium est tombé.
« La muqueuse est parsemée de vaisseaux nombreux, parfois variqueux, à parois généralement épaisses et qu'on peut suivre jusqu’à la surface.
Diagnostic. — La muqueuse qui recouvre la tumeur est atteinte d’endométrite interstitielle ; transformation complète de la muqueuse en tissu scléreux, les glandes manquent ou sont partiellement élargies.
« La muqueuse de la paroi opposée à la tumeur est atteinte d’endométrite glandulaire. »
Et Wyder arrive aux conclusions suivantes :
« do Si le tissu interglandulaire est intact, si les glandes seules sont atteintes, il n’y aura pas d’hémorrhagie ;
« 2 Si les tissus glandulaire et interglandulaire sont atteints, si les vaisseaux sont hypertrophiés, on observera des hémorrhagies ;
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« æ Si, avec une hypertrophie glandulaire de l’une des parois, on observe une endométrite interstitielle de la paroi opposée, il y aura des hémorrhagies. »
Vers la même époque Von Campe (1) décrit la muqueuse utérine dans dix utérus fibromateux enlevés par l’amputation supra-vaginale, et arrive aux mêmes conclusions; il note aussi les extravasations sanguines et leur siège plus fréquent dans les couches superficielles de la muqueuse.
Heitzmann (2) décrit l’endométrite que l’on rencontré dans le cas de fibromes utérins et conclut à une endométrite hémorrhagique à forme hypertrophique diffuse intéressant également toute la muqueuse.
La même année, Walton (3) publie dans les Annales de la société de médecine de Gand un remarquable travail sur les fibromes utérins; étudiant les modifications de la muqueuse dans les fibromes hémorrhagiques, il montre que cette muqueuse hypertrophiée présente des lésions identiques à celles de l’endométrite hémorrhagique.
En particulier la coupe et l’examen microscopique de la muqueuse lui ont montré un développement excessif du réseau vasculaire et une hypertrophie visible partout, excepté sur la muqueuse qui recouvre la tumeur: il conclut en disant que « l’hémorrhagie provient de la muqueuse utérine et non pas de la tumeur, l’endométrite subit les métamorphoses qui caractérisent l’endométrite hémorrhagique. »
(1) Vox Gampe. Ueber das Verhalten des Endometrium bei Myomene Zeit. fur Geb. und Gynœck. Bd. X, p. 356.
(2) HetTzuanN. Centrab. fur Gyn., no 5, 1888.
(3) WaALToN. Loc. cit., p.22.
M. Cornil (1) décrit aussi les mêmes lésions :
« La surface de la muqueuse est irrégulière, un peu végétante, et laisse voir des dépressions répondant au goulot des glandes situées entre les parties saillantes.
« Le tissu conjonctif, très riche en petites cellules arrondies ou ovoiïdes, est épaissi, et il montre de distance en distance des coupes transversales, obliques ou longitudinales des glandes. Ce tissu est très vasculaire ; dans une région superficielle les vaisseaux sont petits, qu'ils se rapportent à des veinules, à des artérioles ou à des capillaires, mais ils sont plus volumineux dans les couches profondes de la muqueuse. » Plus loin le même auteur dit : « Les cellules de revêtement de la muqueuse, aussi bien que celles qui tapissent les parois de la glande offrent les phénomènes de la kariokinèse. »
Les examens histologiques faits par Curatulo de Milan (2) ont porté sur 9 cas de fibro-myomes utérins ; dans 7 cas on était en présence de fibromes interstitiels volumineux et au voisinage de la tumeur, on avait surtout des lésions d’endométrite interstitielle; dans les points éloignés du
siège de la tumeur, l’endométrite glandulaire prédominait ;
mais le tissu interglandulaire était également atteint.
M. Batuaud (3) dans sa thèse en 1891 donne l’examen histologique de la muqueuse utérine enlevée par la curette dans deux cas de fibromes; voilà le résultat de ces examens :
« La muqueuse est hypertrophiée, fongueuse, les
(1) Conniz. Leçons sur l'an. path. des mét. salp. Paris, 1889, p. 24. @) CuraruLo. Annali di obst. et Gyn. Milan, Janv., fév. 1891. (3) BaTuaub. Paris, 1891.
