DE L’UTÉRUS
Les hémorrhagies utérines qui surviennent pendant l’évolution des fibromes présentent dans leur aspect général un certain nombre de caractères particuliers.
Elles sont d’une abondance variable, mais cependant plus considérable que dans toute autre affection utérine; suivant leur abondance, le sang se présente avec des caractères différents, et peut varier d’un léger écoulement sanguinolent plus au moins coloré à une perte de sang abondante mêlé de gros caillots.
Enfin, la fréquence des hémorrhagies, leur nombre, leur répétition à des intervalles plus ou moins rapprochés, en . un mot, la marche du symptôme hémorrhagie dans le cours des fibromes utérins se présente avec des caractères, différents suivant les cas, mais qui peuvent entrer en définitive dans un certain nombre de types particuliers. Dans nombre de cas, les hémorrhagies surviennent au moment des règles et augmentent l’abondance de celles-ci (ménorrhagies) ou surviennententre les périodes menstruelles (métrorrhagies). C’est sur cette division fondamentale que nous baserons l'étude des différents types cliniques :
A. — Type ménorrhagique.
C’est, d’après les statistiques, le plus fréquent; il n’est pas toujours identique à lui-même; dans certains cas, la
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période menstruelle n’est pas modifiée dans sa durée, l'hémorrhagie est seulement plus abondante; dans d’autres, au contraire, la période menstruelle, dont la durée normale est de 6 ou 7 jours, peut se prolonger pendant 10 à 12 jours.
B. — Type métrorrhagique.
Dans ce cas les règles ne sont guère modifiées, ni dans leur durée, ni dans leur abondance; mais il survient entre chaque période menstruelle un écoulement sanguin pouvant avoir la valeur d’un simple suintement ou celle d’une véritable hémorrhagie.
Il est rare, mais cependant possible, comme quelques observations le prouvent, qu'une métrorrhagie abondante et brusque, surprenant la femme en pleine santé, soit le premier signe d’un fibrome utérin (Siredey et Danlos) (1).
On peut subdiviser les hémorrhagies de ce type général en classes secondaires.
a) Type métrorrhagique régulier. — La période menstruelle normale, généralement abondante, d'une durée de
6 à 7 jours est suivie après un intervalle régulier d’une
métrorrhagie plus ou moins abondante, durant en général 3 ou 4 jours et se répétant exactement tous les mois; les malades expriment cet état en disant qu’elles sont réglées deux fois par mois.
b) Type métrorrhagique irrégulier. — Dans ces cas, les hémorrhagies qui surviennent entreles règles sont extrêmement irrégulières, aussi bien dans leur moment d'apparition, que dans leur abondance et leur durée; elles surviennent
(1) Sinepey et DanLos. Art. tirés du nouveau Dict. méd. et chim. prat. t. XXXVII, p. 694.
en général sous l'influence d’une cause occasionnelle quelconque, telle que marche exagérée, fatigue. Les règles qui suivent la métrorrhagie sont généralement plus abondantes.
Après avoir décrit l'hémorrhagie en elle-même et dans ses différentes modalités cliniques, nous devons la rapprocher des circonstances qui l’accompagnent, afin de rechercher les causes qui peuvent influencer sur sa production. Nous devons l’étudier également dans ses rapports avec les autres symptômes par lesquels se révèlent les fibromes, afin de voir les modifications que la présence de l’hémorrhagie peut apporter à ce symptôme ou réciproquement l’influence qu’ils peuvent avoir sur l’hémorrhagie.
D'autre part, d’après Sneguireff(1), l’hémorrhagie utérine est due à des fibromes dans 190/0 des cas : c’est la cause la plus fréquente d’hémorrhagies utérines, du moins avant
50 ans; après cet âge Le cancer est une cause plus fréquente
encore, tandis qu’ainsi que nous allons le voir, les hémorrhagies dues aux fibromes diminuent à partir de cet âge.
Fréquence de l’hémorrhagie dans les fibromes.
Suivant Winckel (2), on observe des ménorrhagies ou des métrorrhagies dans 50 0/0 des cas de fibromes.
Influence du siège.
D’après la statistique du même auteur :
Dans les tumeurs sous-muqueuses, l’hémorrhagie manque dans 8 1/2 0/0 des cas.
(4) Snecurrerr. Hémorrhagies utérines. Edit. française, 1886, p. 33 (2) WinexeL. Ueber Myomen der uterus. Sami. Klin. Vorth., n° 98,
GT
Dans les tumeurs interslitielles l’hémorrhagie manque dans 17 0/0 des cas. &
Dans les tumeurs sous-péritonéales l’hémorrhagie manque dans 25 0/0 des cas.
Influence du nombre, du volume.
Cette influence parait nulle et de gros fibromes sous-péritonéaux causeront souvent moins d’hémorrhagies qu'une petite tumeur sous-muqueuse. |
Influence de la nature du fibrome.
Nous avons cru remarquer que les filbromes mous qui correspondent généralement à des myomes presque purs ont plus de tendance à provoquer des hémorrhagies que les tumeurs moins riches en fibres musculaires et dont la consistance est plus ferme.
Influence de l’äge.
D'une manière générale les hémorrhagies ne s’observent que pendant la période d’activité génitale, et ont leur maximum d'intensité à l’âge où cette activité est elle-même à son maximum, ils disparaissent, dans la plupart des cas, ou du moins diminuent beaucoup de fréquence et d’abondance à l’âge de la ménopause.
En particulier la statistique de Sneguireff (1; donne les chiffres suivants : ;
Avant 25 ans l’hémorrhagie utérine a pour cause les fibromes dans 6 0/0 des cas.
(1) SNEGUIRErr. Loc. cit.
De 25 à 35 ans l’hémorrhagie utérine a pour cause les fibromes dans 14 0/0 des cas.
De 35 à 50 ans l’hémorrhagie utérine a pour cause les fibromes dans 95 0/0 des cas.
Influence réciproque de l’hémorrhagie et des autres symptômes.
Deux symptômes principaux accompagnent en général l’hémorrhagie, c’est d’une part la leucorrhée, d'autre part la douleur.
Leucorrhée. — La leucorrhée d’après Walton (1) est presque toujours l’un des premiers symptômes et reste quelquefois le symptôme prédominant, « on constate toujours, dit-il, qu’un des premiers troubles utérins a été la leucorrhée », il parle même plus loin « d’un véritable écoulement séro-purulent », mais Walton s'accorde cependant avec la plupart des auteurs, Sneguireff (2) en particulier, à reconnaitre que l'écoulement sanguin et l’écoulement séreux présentent une fréquence et une abondance inverse; en effet, nous lisons dans la publication de Walton (3) que « à défaut d’hémorrhagie les fibro-myomes s’accompagnent souvent de leucorrhée utérine et parfois d’un écoulement séro-purulent quelquefois abondant pendant les périodes interhémorrhagiques » et Sneguireff fait les observations suivantes :
40 Plus il y a d’hémorrhagie moins il y a de leucorrhée;
- 20 La leucorrhée s’observe le plus souvent avec des
(1) WaLTOx. Contrib. à étude des fibromes de la matrice Gand, 1889, p. 24.
(2) Snecuirerr. Loc, cit., p. 77.
(3) WaALTON. Loc. cit., p. 25.
pere
fibromes sous-séreux (et nous savons que ce sont les cas où l’hémorrhagie est la moins fréquente);
30 Plusil ya de douleurs à l’époque des règles, plus il y de leucorrhée.
Douleur. — La dernière remarque de Sneguireff nous amène à étudier les rapports des deux symptômes : douleur et hémorrhagie. |
La douleur peut tenir à des causes diverses : poussées de péritonite dans des fibromes sous-séreux, phénomènes de compression par l'utérus hypertrophié en masse, lésions concomitantes des annexes; mais une cause particulièrement intéressante, c’est la congestion de l’organe autour de la tumeur et en particulier la congestion de la muqueuse dans les fibromes sous-muqueux. Fa
Cette cause agit surtout au moment des périodes menstruelles; en effet, Walton (1) remarque que « la congestion menstruelle provoque l’augmentation de volume de la tumeur intra-utérine ce qui détermine la contraction du muscle utérin », ce sont ces contractions qui sont douloureuses. È
Il résulte de tout ceci que la douleur, étant sous la dépendance de la congestion, sera -surtout considérable avant l’hémorrhagie, mais sera soulagée d’une façon plus ou moins immédiate par l’hémorrhagie.
Etat général. — Il est bien clair que des hémorrhagies aussi répétées el aussi abondantes doivent avoir un retentissement considérable sur-l’organisme tout entier. Les malades s’affaiblissent progressivement et l’anémie est profonde,
(1) WALTON. Loc, cit., p.127,
cependant il est rare qu'elles se présentent avec le faciès jaune paille caractéristique des lésions cancéreuses; chez les fibromateuses la face est bouffie, la peau luisante, blafarde, les téguments, les muqueuses et en De les lèvres, les conjonctives, sont profondément décolorées.
Les membres inférieurs sont œdématiés, les essouflements, les palpitations sont fréquents: il ne faut pas attribuer ces derniers symptômes à la seule présence de l’anémie, le cœur lui-même peut être atteint : en effet Pozzi (1) fait remarquer que lexcès de tension vasculaire qui existe au niveau de l’utérus exige du cœur, qui doit vaincre cet obstacle, un travail plus considérable; de là, peut naître, à la longue, une insuffisance fonctionnelle qui vient encore accroître le mauvais état général.
On voit aussi des malades parvenir, par le seul fait d'hémorrhagies répétées et abondantes, au dernier degré de la cachexie; d’autres parviendront plus facilement à Pâge de la ménopause où l’atténuation et la disparition du symptôme suffisent pour amener le relèvement de l’état général.
De cette étude rapide nous croyons pouvoir conclure que l’hémorrhagie, symptôme important, prépondérant même dans un grand nombre de cas, n’est cependant pas la conséquence nécessaire des lésions fibromateuses de l'utérus, puisque l'hémorrhagie manque dans la moitié des cas.
Nous avons vu aussi que certaines conditions secondaires, eten particulier le siège du fibrome, paraissaient avoir une influence dominante dans la production de l’hémorrhagie.
Les différences sont si considérables dans la proportion
(1) Pozzi. Traité de gynécologie, 1889,
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des hémorrhagies- par rapport aux fibromes, suivant qu’il s’agit de fibromes ‘sous-séreux ou de fibromes sous-muqueux (voir les statistiques de Winckel); ces différences, disons-nous, sont si considérables que l’hémorrhagie paraît être bien plus la caractéristique de certaines catégories de fibromes que du fibrome lui-même, et nous savons que plus le fibrome se rapproche de la muqueuse, plus nombreuses sont les hémorrhagies.
Nous pensons donc être autorisé à nous demander s’il ne faut pas rechercher la cause de l’hémorrhagie en dehors du fibrome lui-même et si nous trouvons, dans tous les cas de fibromes hémorrhagiques, une lésion constante de la muqueuse, nous serons tenté de rapprocher la constance de la lésion de la constance du symptôme, en un mot, d'attribuer comme cause à l’hémorrhagie, tout au moins comme cause principale, une lésion de la muqueuse.
C’est ce que nous nous attacherons à démontrer dans les chapitres suivants.
