FIBRO-MYOME PÉDICULÉ DE L'UTÉRUS INCLUS DANS LE LIGAMENT

LARGE. — EÉNUCLÉATION. — CAPITONNAGE ET LIGATURE DU LIGAMENT LARGH. —: GUÉRISON.

Marie J...,33 ans, bien constituée, de santé générale

toujours bonne. Accouchement normal à 24 ans. Pas d’autre grossesse. Depuis 2 ans, pesanteur douloureuse dans le bassin avec irradiation dans le membre inférieur gauche. Règles normales, pas de flueurs blanches.

7 juin 1888. — M. Tédenat trouve sur le côté gauche de l'utérus une tumeur du volume des deux poings, dure, peu mobile, qui paraît tout à faitindépendante de l’utérus. Celuici a son volume et sa position ordinaires. M. Tédenat diagnostique tumeur de l'ovaire gauche.

11 juin. — Opération. Pas d’ascite, la tumeur paraît d'emblée incluse dans le ligament large. Ne pouvant la pédiculiser, M. Tédenat incise la capsule ligamenteuse à la partie supérieure de la tumeur. Il décolle les lèvres de l'incision, après avoir placé une longue pince verticalement sur le bord adherent du ligament large.

Décortication assez facile, peu d’hémorrhagie (4 pinces). Capitonnage du ligament large avec ligature circulaire au niveau de l’incision.

SNA ER

26 juin. — Réunion immédiate, sans autres accidents que quelques vomissements le lendemain de l'opération. La tumeur était un fibro-myome du poids de 1100 grammes, rattachée au côté gauche de l'utérus par un pédicule ëu volume du doigt et long de 4 centim. Ligature simple du pédicule qui fut réduit dans l'espace intra-ligamenteux.

Cette observation démontre nettement la difficulté du diagnostic d’une tumeur incluse lorsqu'il n'existe aucun simptôme rationnel ou physique pouvant mettre sur la voie; ici,en effet, l'inclusion n’a été reconnue que pendant l'opération. Ce fibro-myome utérin présentait tous les signes rationnels d'une tumeur solide de l'ovaire gauche.

Mais, la myomectomie sans hystérectomie n’est qu'une heureuse exception opérâtoire. Le fibrome est rarement unique ; de petits fibromes secondaires se trouvent presque toujours enchâssés dans le parenchyme utérin; en outre, l'utérus, après l'énucléation, n est plus, à part de rares exceptions, qu'un organe déformé et inutile; aussi la myomectomie se complètera-t-elle presque toujours par l'hystérectomie.

Rappelons, ici, les conclusions énoncées par Guermonprez au Congrès de Gynécologie de Bordeaux (août 1895), à la suite de la communication d’une observation de fibro-myome intra-ligamentaire.

[. — « La première confirme la notion de l’inanité «de l’hystérectomis abdominale totale, quel qu'en «soit le procédé, lorsque la tumeur est un fibro- «myome intra-ligamentaire. La seule méthode

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2 TER d'exérèse qui soit alors applicable est la décortication. Dans la réalisation de cette méthode, le chirurgien reste juge des indications de détail fournies par chaque cas particulier : ces indications aboutissent toutes au même résultat ; la décortication ».

II. — « Une seconde se rapporte à l'hystérectomie abdominale totale comme opération complémentaire; celle-ci assure le libre écoulement des liquides fournis par le foyer d'opération principale. La succession immédiate de deux opérations, pratiquées coup sur coup, ajoute incontestablement à la gravité de l'acte opératoire, mais il ne faut pas perdre de vue qu’elle ajoute d'importantes chances de succès pour guérir du processus morbide dont les douleurs prolongées et la rapide évolution rendent la survie excessivement pénible et démontrent l'incontestable gravité. »

ITT. — « La troisième conclusion se rapporte à la sincère réalisation des deux opérations par la voie abdominale seule, à l'exclusion de toute manœuvre par la voie vaginale. »

Nous ferons remarquer, à ce propos, qu'il est des

cas où l'hystérectomie peut précéder l'énucléation.

Ces opérations, difficiles, demandent à être faites le

plus rapidement et avec le plus de jour possible. Or,

si lutérus est en avant, son ablation donnera une

place suffisante pour pratiquer les manœuvres que

comporte la décortication. Dans ces conditions, quel que soit son état d'intégrité, l'utérus est, d'emblée, sacrifé.

PT

Que lon commence, ce qui est l'exception, ou que l’on finisse, ce qui est la règle, par une hystérectomie, quelle méthode employer?

On pourra utiliser les hystérectomies partielles à pédicule externe, comme ïl a été procédé dans l'observation suivante, empruntée à Richelot. Mais les fibromes inclus, provenant presque toujours du col et imposant son sacrifice, il est rare que l’on ait à adopter ce procédé d’ablation de l'utérus.