OBSERVATION V

(In Bulletin de la Société de Chirurgie, 1800, RiceLor.)

Amélie B..., 27 ans, a un ventre énorme, sans fluctuation, rempli par une tumeur dure et uñiforme. On sent au niveau de l’ombilic, un lobule distinct et mobile.

Par le toucher vaginal, impossible d'atteindre le col utérin. L'excavation parait vide. Cette masse n'a grossi que depuis six mois. À cette époque, on ne trouvait qu'une petite tumeur dans le côté droit du ventre.

Les règles ont diminué. Les jambes sont un peu enflées avec des dilatations veineuses. La malade a maigri, mais elle n'offre aucun trouble de l'intestin, des poumons, des reins ou du cœur.

Opération le 10 juin 1889.

L'utérus, petit et d'aspect normal, remonte jusqu'à l’ombilic, soulevé par la grosse tumeur ; c'est lui qu’on sentait sous la peau. Il adhère au fibrome par sa face postérieure et son bord droit. Les annexes droites sont collées à la face antérieure du fibrome, celles de gauche sont libres, d’où il suit que la tumeur est incluse dans le ligament large du côté droit. J’ouvre au bistouri cette loge fibreuse et j’énuclée peu

— Ab — à peu cette lourde masse qui n’a pas de pédicule dans le petit bassin et qui finit pas sortir du ventre, toujours liée à la face postérieure de l'utérus.

Je peux former un pédicule très simple aux dépensdu col. Je prends celui-ci dans une forte pince et j'enlève le fibrome; après quoi j'ai un moignon de petit diamètre et à sa droite, une loge profonde,extra-péritonéale, fermée par le dédoublement du ligament large. Trois fils de soie plate, en chaîne, assurent l'hémostase de la section utérine. Puis je commence la suture à étages de la paroi. Chemin faisant, je fixe les, bords de la loge à la plaie abdominale et j'y place un drain, je fixe en même temps le pédicule utérin à la lèvre gauche de cette plaie.

L'hystérectomie totale par le procédé américain ou par le procédé de Doyen ; l'hystérectomie subtotale par le procédé de Martin-Terrier, resteront les opérations habituellement de choix, mais devront subir des modifications nombreuses qui varieront avec chaque cas.

Lorsque la tumeur comprend deux lobes, dont un intra-lisamentaire et l’autre, libre dans l'abdomen, on pourra, comme l'indique M. le professeur Poncet, commencer par enlever le fibrôme abdominal sur une ligature élastique. De la sorte, on aura le champ libre pour procéder à l’énucléation de la tumeur incluse. Il faudra presque toujours inciser d'avant en arrière la capsule péritonéale sur la partie saillante en sacrifiant, dès le début, les annexes de ce côté, s'il en est besoin. Les lèvres de cette incision seront soulevées avec des pinces, puis on procédera à la décortication avec les doigts

— ÀT — 3 et la spatule. On rasera très exactement le néoplasme et l'on multipliera les pinces sur les points saignants, sans perdre de vue la position des uretères (Pozzi).

Il sera alors presque toujours possible de pédiculiser la tumeur et de l'enlever avec un lien élastique.

« Une fois la tumeur enlevée, les veines énormes des ligaments larges s'affaissent et l'on est surpris d'avoir à poser beaucoup moins de ligatures qu’on ne s y attendait » (Pozzi).

L'utérus ou la portion d'utérus qui n'a pas été comprise dans la masse énuclée sera alors amené sans difhculté.

On aura soin de compléter l'opération par l'ablation des ovaires si l'on veut éviter les accidents düs

à la congestion menstruelle (Hématocèle-Péan- Kœæberié).