OBSERVATION VIII

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Augus‘e PoLLosson, chirurgien des Hôpitaux de Lyon.

Mme M... 41 ans. A eu un.enfant à l’âge de 23 ans et, depuis cette époque, n’a pas eu de nouvelle grossesse.

Cette malade a Ct6 vue pour la première fois en 1892. Elle présentait des règles augmentées comme quantité et comme durée et M. Auguste Pollosson put à ce moment porter le diagnostic de fibrome. L’utérus présentait à peu près le volume d’une petite tête fœtale. À cetie époque, une intervention chirurgicale ne sembla pas nécessaire et on se contenta d'établir un traitement médical.

La malade n’a été revue qu'en 1899. Dans cet intervalle, les règles avaient continué à être exagérées, maïs aucun phénomène douloureux n'était apparu. Depuis huit mois environ, la tumeur utérine avait notablement grossi, Des

phénomènes de compression s’étaîent manifestés par des douleurs dans le pelvis et dans les cuisses, par une gêne des fonctions intestinales, et peut-être aussi par une compression des uretères, car il existait un peu d’albumine dans les urines. L'état général était devenu. mauvais : pâleur et amaigrissement prononcés.

La tumeur avait, dans les six ou huit derniers mois, pris un développement considérable et rapide, et atteignait les dimensions d’un utérus de grossesse à 7 mois.

A l'examen du ventre, on constatait l'existence d’une tumeur solide dont le fond était intermédiaire entre l’ombilic et l’appendice xyphoïde. La consistance n'était pas très dure et la mollesse relative, jointe à l'évolution rapide, indiquait un certain degré de malignité.

En pratiquant le toucher, on constatait que l'excavation pelvienne était complètement remplie par une masse fibromateuse du volume d'une tête fœtale. Cette tumeur qui remplissait le bassin était immobilisée et se continuait directement avec la tumeur abdominale. Le col utérin se trouvait fortement déjeté en avantet en haut, derrière la symphyse du pubis.

On constatait, en outre, que la vessie, soit distendue, soit incomplètement vidée. remontait jusqu'au niveau de l’ombilic et paraissait fixée dans cette position.

On devait donc s'attendre, dans l'opération d’extirpation projetée, à rencontrer des difficultés tenant d’une part, à la situation de la vessie et, d'autre part, à la masse fibromateuse qui plongeait dans le pelvis en arrière du col.

L'opération, pratiquée le rer juin 1899, montra que ces craintes étaient bien fondées. L’incision médiane de la laparotomie montra, en effet, que la vessie occupait une situation fixe et remontait au moins jusqu’au niveau del'ombilic. L'incision fut donc prolongée beaucoup plus haut et le péritoine fut ouvert dans la partie supérieure au-dessus du niveau de la vessie.

On constata alors que le cul-de-sac péritonéal vésico-

Doi utérin se réfléchissait au niveau de l'ombilic et se continuait sur la partie supérieure de la masse fibromateuse.

D'autre part, à droite et à gauche, les ligaments larges étalés remontaient à peu près au même niveau, c'est-à-dire au voisinage de la zône ombilicale.

En arrière, la tumeur était libre et l'on pouvait glisser la main jusqu'au niveau de l'entrée du bassin mais sans pouvoir descendre plus bas, en raison de la masse fibromateuse qui remplissait le pelvis.

Devant ces difficultés, M. Auguste Pollosson fut obligé de suivre la conduite suivante :

La tumeur utérine fut attirée en avant autant que le permettait l’incision dont la partie inférieure restait inutilisée à cause de la présence de la vessie.

La tumeur étant ainsi attirée, on pouvait voir sa face supérieure et la partie supérieure de sa face postérieure. Pour aller plus loin, il fallait procéder à une réduction de cet utérus fibromateux. #

Le tissu utérin futalors rapidement ouvert par uneincision verticale, presque médiane, portant sur la face postéro-supérieure de l’utérus attiré au-dehors. Cette incision conduisit sur une grosse masse fibromateuse qui fut clivée et décortiquée. Cette masse, de forme ovoïde, présentait à peu près les dimensions de deux têtes de fœtus à terme. Elle représentait, d’une part, une notable partie de la tumeur abdominale et, d'autre part, la tumeur pelvienne tout entière qu'on avait constatée par le toucher. Cette masse se trouvait développée, dans son tiers supérieur, dans l’utérus lui-même, et dans ses deux tiers inférieurs, dans le ligament large gauche distendu.

Une fois cette masse enlevée, l'utérus, notablement diminué de volume, put être attiré davantage au-dehors. Le cul-desac de Douglas devenait libre et abordable, et les ligaments larges droit et gauche s’allongèrent, permettant de les attaquer plus aisément.

Ces deux ligaments furent d’abord sectionnés dans leur moitié supérieure, ce qui rendit l'utérus plus mobile. A ce

Re moment, le cul-de-sac postérieur de Douglas fut ouvert et l'hystérectomie totale fut terminée suivant la méthode de ‘ Doyen.

Le clivage de l'utérus avec la vessie se fit sans difficulté. L'hémostase fut faite avec soin. L'ouverture pelvienne du péritoine fut suturée suivant une ligne transversale, puis la paroi abdominale complètement refermée par une suture à trois plans.

On glissa alors par le vagin une mèche de gaze aseptique destinée à assurer le drainage des surfaces cruentées sousjacentes au péritoine suturé.

Les suites opératoires furent simples. La température ne dépassa pas 38° pendant la première semaine. À ce moment, on enleva la mèche vaginale et il y eut, pendant trois ou quatre jours, une élévation de température correspondant à un peu d'infection du fond du vagin, mais sans réaction péritonéale.

Pendant les deux mois qui suivirent, la malade ne reprit ses forces que d’une façon très lente. L’appétit restait mauvais, et il y avait de temps en temps de petites élévations de température à 38° ou 3995. :

Cet état général et cette fièvre dépendaient évidemment de l’état des voies urinaires, car les urines furent pendant longtemps troubles et présentèrent encore par intervalles des traces d’albumine. Mais, sous l’influence du régime et sans traitement local de la vessie, les fonctions urinaires reprirent leur intégrité. À partir de ce moment, l’appétit revint et la malade augmenta rapidement de poids.

Revue en janvier 1900, elle présente un état général des plus satisfaisants.

Il est des cas où l’hémorrhagie est si abondante pendant les manœuvres d’énucléation que l'on est obligé — ce qui n’est pas chose commode — de pla-

LOUE cer un lien élastique sur la tumeur et le ligament qui lenglobe,