OBSERVATION IX

(Due à l’obligeance de M. le professeur PonceT).

Marie-Jeannette B.., 44 ans, ménagère. Entréeà l'Hôtel- Dieu, dans le service de M. le professeur Poncet, le 27 février 1899.Sortie le 28 avril 1809.

Rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires ou familiaux. La malade a toujours joui d’une bonne santé. Réglée à 15 ans, elle l’a toujours été normalement depuis jusqu’à ces derniers temps. l

Trois grossesses normales. Le premier accouchement s’est terminé par un forceps : l'enfant est mort, mais il n’y a pas eu de suites fâcheuses pour la mère.-Les deux autres se sont normalement effectués et les enfants âgés de 15 et 17 ans sont vivants et bien portants.

Pas de maladie grave. Pas de syphilis, ni d'éthylisme. Rien comme antécédents hépatiques ou urinaires.

Il y a 4 ans environ qu'elle a ressenti pour la première fois des douleurs vagues dans l’abdomen, plus spécialement à droite. C’est également de ce côté et presque en même temps qu'elle s’est aperçue d’une tuméfaction anormale de l'abdomen, peu douloureuse d’ailleurs, simplement gênante par son poids et son volume, l’un et l’autre augmentant régulièrement, sans à-coup, ni phénomènes généraux.

Rien à signaler dans toute Ja période qui suit. Constipation fréquente, mais habituelle ; pas de gêne de la miction. Les époques ont été, en somme, régulières, mais retardant facilement de 15 jours ou d’un mois et durant quelquefois plus de huit jours. Dans l'intervalle, pas de pertes rouges, mais des pertes blanches assez fréquentes.

Les douleurs spontanées, peu marquées jusque-là, sont de-

venues beaucoup plus fortes depuis quelques jours. Elles prennent naissance dans la fosse iliaque droite pour s'irradier sous forme de névralgies dans le membre inférieur et la fesse du côté droit. La pression a peu d'influence sur elles.

Lorsque la malade arrive à l’Hôtel-Dieu, l'abdomen est considérablement augmenté de volume. L’ombilic est entièrement déplissé. [1 n’y a pas de circulation veineuse anormale de la paroi.

A la palpation, on trouye une paroi relativement souple et qui permet d'apprécier deux tumeurs assez nettement distinctes. La première, à droite, a presque la grosseur d’une tête d'adulte ; elle s'étend de l’ombilic au pubis, remplissant la fosse iliaque droite. Elle est un peu mobile, rénitente, lisse, sans nodosités appréciables, non douloureuse à la palpation. La deuxième, à gauche, a le volume d’une grosse orange et est séparée de la première par un sillon facilement appréciable. Elle a les mêmes caractères avec un peu plus de mobilité.

Pas de sensation de flot, Le rein n’est pas perceptible. A la percussion, toute la partie sous-ombilicale de l'abdomen est mate. Au fur et à mesure que l’on descend dans la région lombaire, la sonorité reparaît pour redevenir matité plus bas. Cette sonorité ne subit pas de modification dans les changements de position de la malade. Le foie n’est pas remonté, et sa matité inférieure se détermine encore.

Au toucher, on trouve le vagin presque entièrement comblé par le cul-de-sac antérieur, formant une tumeur du volume d’une mandarine.Le doigt, glissé derrière latumeur, pénètre dans un cul-de-sac profond, dont le doigt n’atteint que très difficilement le fond. On n'a la sensation du col utérin en aucun point de ce cul-de-sac. La tumeur du culde-sac antérieur occupe aussi le cul-de-sac droit. La pression n’est pas douloureuse.

Il y a un peu d'œdème des membres inférieurs, surtout le soir.

Le poumon et le cœur sont sains. Pas de température,

Ürines très chargées en urate. Pas d'albumine.

Le malade est opéré le > mars 1899, par M. le professeur Poncet.

Laparotomie avec longue incision médiane dépassant par en haut les limites de la tumeur. Il est impossible de laisser celle-ci au dehors et même de l'y attirer partiellement. On se rend compte alors qu’elle est presque totalement enciavée dans les feuillets des ligaments larges, dédoublés par elle au cours de son développement. Tout au plus, un des larges lobes qui bossèlent la surface du fibrome est-il dépourvu de ce revêtement. Les annexes coiffent, de chaque côté de la ligne médiane, le sommet de la tumeur. Le bord supérieur de chacun des ligaments ‘larges est occupé par d'énormes. sinus veineux, du volume de la veine cave, dont on. procède aussitôt à l’hémostase en prenant la portion la plus élevée: de chaque ligament dans une pince Richelot. A gauche, ce temps opératoire détermine une légère hémorrhagie veineuse, arrêtée par forcipressure et compression.

Puis, comme la limite supérieure de la vessie n’apparaît pas très nettement en avant de la masse, celle-ci est dégagée à ce niveau de son revêtement péritonéal pour mettre à l'abri de toute manœuvre traumatisante les organes situés en avant.

La décortication du fibrome se poursuit de haut en bas, très laborieuse, avec trop d’hémorrhagie pour qu’on l’achève sans autres précautions. M. le professeur Poncet saisit donc, dans un lien de caoutchouc, le pédicule du fibrôme et le ligament large qui l’englobe et sectionne au couteau la plus grosse partie de cette masse. La tranche de section intéresse le sommet du vagin qui a été étiré par le développement de la tumeur dans des proportions tout à fait anormales. Sur les côtés de cet organes, M. Poncet trouve facilement un plan de clivage dans lequel il énuclée, en quelques minutes, le reste de la tumeur. Il enlève alors le lien de caoutchouc qui risquerait d'englober les uretères dans le pédicule et termine l'intervention par une hémostase longue et soignée de tou-

+ NS tes les surfaces dénudées, au moyen de sutures hémostatiques et de ligatures simples et en chaînes.

La tranche vaginale est fixée en avant à la paroi abdominale pour éviter toute chance d’infection ; des mèches de gaze iodoformée plongent tout autour du pédicule dans le petit bassin. A droite surtout, le tamponnement est plus étendu, car les feuillets péritonéaux, dédoublés dans la décortication de la tumeur, ontlaissé de larges surfaces saignantes.

L'examen de la pièce enlevée la monire constituée par du fibro-myome pur. La tumeur s'est développée aux dépens de la paroi droite de l'utérus, refoulant l'organe à gauche et en bas, et s’avançant dans les ligaments larges, surtout dans le droit qu’elle a totalement dédoublé. Impossible de trouver un plan de clivage plus profondément dans la masse ou entre elle et l’utérus. De plus, on se rend compte que toute tentative de décortication sous-péritonéale prolongée eût rencontré un obstacle absolu dans la présence d'énormes sinus veineux en haut et en bas de chaque ligament large.

Certains chirurgiens, une fois la tumeur décortiquée, procèdent à la ligature des artères utérines avant de faire l’ablation,