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image normale eton prend pour tuberculose ce qui n’est qu'une infection banale.

Une image médiastinale pulmonaire ou pleurale suspecte doit néanmoins inciter à faire de nouvelles

explorations.

Parmi les moyens biologiques nous insisterons particulièrement sur lacuti-réaction de Von Pirquet. On sait la valeur et la sensibilité de cette réaction dont la signification admise est celle d’une allergie. ‘Au point de vue pratique, il importe de distinguer nettement une cuti-réaction chez l’enfant au-dessous et au-dessus de deux ans.

A.— Chez le nourrisson la cuti-réaction a une importance considérable :

19 Négutive : elle permet d'éliminer la tuberculose surtout si l'enquête ne révèle dans l’entourage aucune tuberculose ouverte. Dans le cas contraire, elle ne permet pas de rejeter immédiatement ce diagnostic, l'enfant peut être en période anté-allergique dont on parlera ci-dessous. On pratique alors des cuti-réactions en série à deux semaines d'intervalle pendant quelques mois.

20 Positive : la cuti permet d'affirmer que l’enfant a été contaminé par le bacille de Koch et elle

entraîne 4pso faclo le diagnostic de tuberculose.

B. — Chez l'enfant de 2 à 7 ans, il n’en est plus

de même. Si une cuti-négative garde au contraire

toute sa valeur, elle permet aisément de trancher le débat en pouvant exclure la tuberculose qui est hors de cause, une ;cuti-positive ne présente plus le même intérêt que chez le nourrisson. Elle permet alors de considérer que l'enfant a été touché par le bacille de Koch comme tout individu civilisé l'est tôt ou tard. Mais elle n'autorise plus à aflirmer qu'il, s’agit là d'une tuberculose évolutive et les symptômes que l’on observe chez un tel enfant ne sauraient être constamment rattachés à la tuberculose.

C. — Au-dessus deT ans les renseignements fourais par la réaction de Von Pirquet sont encore moins précieux car le nombre de cuti-positives chez les enfants est fonction de leur âge. Cependant une cuti-négative conserve toute sa valeur à n’importe quel âge, en formulant toutefois quelques réserves :

Lo On sait que la cuti-réaction disparaît au cours d'un certain nombre de maladies infectieuses, dites pour cette raison des maladies anergisantes. Parmi celles-ci prennent place la rougeole et la coqueluche. Or, nous revenons encore une fois sur la fréquence des fièvres inexpliquées au décours d'une de ces maladies : pour incriminer la tuberculose, il n’y a alors qu’à attendre la réapparition de la cuti-réaction.

9° Une deuxième réserve concerne l’anergie spontanée au cours des tuberculoses généralisées graves :

granulie, méningite, etc... Nous pensons cepen-

dant que dans ces cas-là la clinique et la radiologie auront fait le diagnostic ; d’ailleurs cette réserve est très discutée actuellement.

30 Une autre réserve concerne les enfants vaccinés au BCG.

a) Les enfants vaccinés au BCG avec une injection sous-cutanée de BCG ont tous une cutiréaction positive au bout de la 6° ou 8e semaine. Elle est toujours positive dans ce cas, et c’est l'avis de tous les auteurs qui l'ont étudiée (Weil-Hallé et Turpin, Wallzner, Heinberck).

b) Les nourrissons vaccinés par ingestion et vivant en milieu tuberculeux ont une cuti-réaction positive dans la majorité des cas.

c) Par contre les enfants, nés de parents sains, et vaccinés par voie buccale, élevés en milieu indemne, loin de tout contage bacillaire ont beaucoup plus rarement une cuti-positive, qui d’ailleurs est toujours faiblement positive.

Dans ces cas-là on peut commettre des erreurs en tenant compte d'une cuti-réaction positive sachant que l'enfant a eu du BCG ou en ignorant la vaccination et en prenant pour de

la tuberculose évolutive ce qui n'en est pas.

40 Enfin, une quatrième réserve, la plus importante celle-là, concerne la négativité de la cuti-réaction pendant la période anté-allergique. Cette pé-

riode peut être de plusieurs semaines chez l'enfant

jeune et c’est précisément à ce moment-là que l’enfant présente une fièvre de tuberculisation qui revêt

souvent l’aspect d’une fièvre mono-symptomatique,

On comprend qu'en raison de telles difficultés à éliminer la tuberculose, des cliniciens comme Landouzy, comme Marfan aient considéré toute fièvre sans cause apparente comme une manifestation tuberculeuse. Il s'agirait alors soit d’une typhobacillose, soit d’une simple adénopathie trachéobronchique. D'après ces au£eurs, d’ailleurs, la typhobacillose aurait comme substratum anatomique une adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse aiguë.

En multipliant les examens, en pratiquant plusieurs cuti-réactions ou au besoin une intradermo-réaction, réaction plus sensible, on doit cependant pouvoir acquérir la certitude que l’état fébrile en question n’est pas de la tuberculose.

On conçoit combien un tel diagnostic est important, tant au point de vue pronostic qu’au point de vue de la conduite à tenir.

Aussi, doit-il être fait avec un soin infini, en tenant compte de l’ensemble des procédés de diagnostic, qui ont été mis en œuvre : notion de contact, réaction tuberculinique, signes cliniques et surtout signes radiologiques : ces symptômes ayant

une valeur presque absolue du fait de leur associa-

Se El

tion et de leur durée. Chaque fois qu'il sera pos-

sible on aura aussi recours aux signes bactériolo-

giques.

OBSERYATION Î f OU L Granulie froide.

Nicolle 0..., âgée de 2 ans 1/2, est amenée en consulta-

tion pour examen prophylactique.

C’est une enfant unique, née à terme.

Le développement de l'enfant a été normal jusqu’en janvier.

Antécédents héréditaires :

Père bacillaire, il tousse ‘et DR beaucoup, un examen a montré de nombreux B. K. dans ses crachats.

Mère, ne tousse pas, ne crache pas. Un examen radioscopique a montré une petite bande opaque allant du hile à la clavicule gauche.

Antécédents personnels :

Une radiographie faite en décembre 1932 était négative, d'ailleurs la cuti-réaction était négative à ce moment.

Cette cuti est devenue positive en janvier dernier à la suite d’une grippe (?) durant laquelle la température est restée élevée pendant 3 jours et qui en tout a duré 8 à 10 jours. Pendant cette période l'enfant était très fatiguée et avait beaucoup maigri.

Actuellement a pris 4 kg. en 1 mois 1/2. Elle mange bien et dort bien, ne tousse pas et est très vive.

Examen de l'enfant complètement négatif en particu-

DR

lier rien aux poumons, seule la rate est un peu grosse.

La radioscopie est négative, mais une radiographie montre dans l’étendue des deux poumons un aspect en grains de riz.Il s’agit d’une granulie froide dont le pronos-

tic est extrêmement sévère.