III. — SYMPTOMES ET ÉVOLUTION LÉSIONS

Nous n’envisagerons dans cette étude que les plaies fistuleuses avec corps étranger métallique. C'est-à-dire que nous laissons volontairement de côté toute une série de blessures de guerre, d'ailleurs très intéressantes, qui entraînent une mort rapide (lésions musculaires ou viscérales) ou l’abatage précoce (fracture, etc.) ou encore qui nécessiteront des interventions chirurgicales toutes différentes de celles qui nous intéressent (lésions osseuses, tendineuses, articulaires, etc.). Dans tout ce qui va suivre il sera donc question uniquement des traumatismes mus-. culo-cutanés occasionnés par des balles et surtout par des éclats d’obus ou de bombes.

Les plaies cutanées sont variées et cependant de la forme du corps vulnérant, comme de la direction de sa trajectoire. C’est ainsi qu'on peut. trouver des coupures, des déchirures, des perforations — lésions tellement évidentes qu’il est inutile d’insister.

Bien plus importante est la connaissance des modifications qui se produisent successivement au niveau de la

blessure.

À l’origine, la peau ne se montre pas avec les caractères d'une tache ecchymotique comme chez l’homme, Cela tient à l'épaisseur du tégument. Celui-ci est déchiré, recroquevillé, et la couche sous-épidermique est contuse, ecchymotique, destinée visiblement à se nécroser. On peut même trouver sous la peau de gros épanchements hémorragiques. Si l’on suit le trajet du projectile, on voit que les muscles se trouvent dissociés par des infiltrations sanguines que l’on trouve sous forme de bandes noirâtres dans le tissu conjonctif œdématié. Au voisinage du trajet lui-même, le muscle a été réduit en bouillie, écrasé, surtout dans les zones superficielles, car le projectile a perdu de sa force en pénétrant dans les tissus. Le muscle est en état d’attrition. De rouge qu'il est normalement, il est devenu terne et sa surface est baignée par une sérosité abondante. Il est d'autre part insensible et paraît avoir perdu momentanément toute vitalité. A l’intérieur de la plaie se trouve le projectile, généralement entouré de débris épidermiques, de poils et autres corps étrangers (terre, lambeaux de harnachement, etc.) ; il repose, au fond, sur des tissus restés sains.

Si l’on pratique l’examen histologique de la blessure, pendant les premières heures, on ne note aucune réaction des tissus sains. C’est la phase de sidération de la plaie, et ce phénomène, d’après Policard, serait en rapport avec les lésions vasculaires et nerveuses occasionnées par Île

projectile.

2e Ce

Cette période d’attrition est en général de courte durée, et celle-ci ne dépasse pas en moyenne cinq ou six heures. À ce moment l’examen microscopique, en dehors de la flore microbienne que nous avons signalée, révèle un nombre de plus en plus grand de leucocytes. IL se produit un véritable afflux de ces derniers que l’on rencontre au milieu d’un exsudat abondant, autour des corps étrangers ou mêlés aux microbes variés qui se développent pendant le même temps. Les phénomènes de phagocytose vont alors se continuer pendant un temps plus ou moins long.

Le résultat de cette lutte se manifeste cliniquement par la présence d’un liquide sanieux, de pus, dans lequel on trouve des débris de leucocytes, des bactéries et des fragments de tissus nécrosés.

Peu à peu, la blessure se nettoie, et le liquide d’excrétion de la plaie se modifie. De séreux, roussâtre, sanieux qu'il était au début, il devient plus consistant, mieux lié, blanchâtre ; c’est le pus de bonne nature des anciens. auteurs.

Si la blessure est abandonée à elle-même, son évolution est variable suivant les cas. Parfois, lorsque le projectile est de petites dimensions et n’a pas entraîné de corps étrangers avec lui, la fistule peut se cicatriser sans qu'il soit procédé à l’extraction du corps étranger. Cette évolution heureuse, cette guérison par enkystement est relati-

vement rare. Plus souvent elle n’est pas durable. À un

ou

moment donné, pour un motif variable (contusion, etc.) la suppuration se réveille et se développe à nouveau. Au bout d’un temps plus ou moins long une tuméfaction se manifeste au niveau de l’orifice primitif de la fistule — ou en un point voisin. Que l'ouverture de cette cavité purulente se fasse naturellement ou résulte d’une intervention, une nouvelle période active de la fistule commence. Elle pourra s’atténuer à nouveau, se cicatriser en apparence comme précédemment, ou au contraire persister pendant des semaines et des mois comme certaines

ne cessent de le faire pendant toute leur durée.

Ces dernières ont été fréquentes chez nos animaux et elles nous intéressent spécialement, car elles réalisent le type parfait de fistule avec corps étranger métallique. Dans ces cas; les symptômes sont très simples. L’entrée du trajet est d'aspect variable suivant que la blessure initiale a été plus ou moins étendue. Lorsque la peau a été arrachée sur une large surface, un processus de cicatrisation se développe ensuite autour de l’orifice et les bords de celui-ci sont fibreux, indurés. Si, au contraire, la perforation a été de faibles dimensions, des tissus nouveaux se forment tout le long du trajet après élimination des parties mortifiées, apparaissent à l'entrée de la fistule sous l'aspect de bourgeons charnus plus ou moins volumineux. De l’orifice, du pus s'écoule en quantité variable, généralement blanchâtre, parfois grumeleux. Cette matière se

concrète au-dessous de la blessure et, en général, elle

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entraîne des lésions cutanées superficielles, d’ailleurs sans gravité. |

Tels sont les trois types évolutils des blessures de guerre avec fragment métallique inclus dans le tissu musculaire : enkystement et guérison définitive, enkystement et guérison apparente de plus ou moins longue durée, persislance d’une fistule. D'après Chapron, l’enkystement avec guérison apparente serait nettement plus rare que les deux autres formes d'évolution. Mais cet auteur, comme il l'annonce d’ailleurs, a surtout étudié les cas trop graves pour permettre l’évacuation et ceux trop Hénins pour entraîner une longue indisponibilité. Pour notre compte nous avons souvent rencontré, après la guerre, des récidives de fistules apparemment guéries, mais qui avaient conservé dans leur profondeur un éclat d’obus ou une balle.

Une autre forme de l’évolution des blessures de guerre est celle qui est caractérisée par le développement de complications graves : septicémies, infection purulente, gangrène gazeuse. Dans ce cas, le traumatisme n’a pas le temps d'aboutir à la formation d’une fistule. Nous ne ferons donc que les signaler.

Enfin, nous devons envisager la fistule, lorqu'elle aboutit à la guérison, comme conséquence d’un traitement approprié (extraction du fragment métallique, antisepsie...). Dans ce cas, il y a comblement, puis fermeture

de la plaie. La réparation s’opère surtout au niveau des

Heroes

muscles. Pourtant, au point de vue histologique, on ne peut parler de régénération musculaire. Il se produit seulement une cicatrisation fibreuse. Le tissu conjonctif et l'épiderme entrent seuls en jeu, pour aboutir à l’obtu-

ration de la fistule.

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