IV. — DIAGNOSTIC

Il semblerait a priori que le diagnostic de ces traumatismes ne comporte aucune difficulté. De fait, l’aspect de la lésion et la connaissance des circonstances dans lesquelles elle a été produite, ne laissent généralement aucun doute dans l'esprit du praticien.

Mais, à côté de cela, il est beaucoup plus délicat d’affirmer la présence d’un corps étranger métallique et de préciser sa situation. Lorsque la plaie est peu profonde et l'éclat d’obus suffisamment volumineux, il suffit de sonder pour être fixé aussitôt. Mais bien souvent ces conditions ne sont pas réalisées : le projectile peut être de petites dimensions et surtout, au milieu des masses musculaires énormes de nos animaux, le trajet est souvent très étendu. Cette particularité contribue pour une grande part à augmenter la difficulté du diagnostic, notamment lorsque la blessure est récente. « Le plus souvent, dans le cas de parcours étendu du projectile, on ne se trouve pas en présence d’une fistule nette. Même lorsque ces corps étrangers n’ont pas été entraînés, les fragments d’obus sont de forme tellement irrégulière, qu’en passant dans

les muscles, ils arrachent les fibres et font une brèche

presque aussitôt comblée par les tissus hachés et le sang coagulé ; d'autre part, plusieurs plans musculaires souvent ont été intéressés et lors de l’examen, les rapports ayant changé, le trajet ne peut être retrouvé en entier. Dans ces cas, je ne crois pas qu'il soit indiqué de chercher longtemps avec la sonde, ce qui ne peut qu'aggraver les déchirures et disperser les germes infectieux ;: je trouve aussi que l’on gagnera du temps en ne faisant pas de larges débridements » (Chapron). Celte conduite nous paraît des plus raisonnables en ce qui concerne le cheval.

Par la suite, il faut de toute nécessité localiser le projectile de façon à pouvoir l’extraire sans faire des débridements très étendus. Pour y arriver, le sondage simple, avec une sonde flexible, peut être suffisant. Dans nombre d’autres cas, il est indispensable de recourir à des méthodes plus compliquées. Nous allons exposer ce qui a été fait par quelques confrères, et ce que nous avons réalisé nous-même.

Marcenac a inventé un appareil qu'il appelle compas repéreur-indicateur-guide et qu'il utilise dans les cas où le corps étranger ne peut être exactement situé et surtout lorsqu'il s’agit d’éclats « intéressant une région dangereuse richement vascularisée et innervée, qu'il y à anatomiquement intérêt à extraire par une autre voie que celle de pénétration ».

Cet instrument se compose : 1° de deux pièces articulées

formant compas ; 2° de deux sondes exploratrices

(une interne, une externe); 4° d’un système permettant d'obtenir la profondeur et la direction de l'éclat par rapport à un point quelconque de la sonde externe. La sonde interne est en cuivre rouge, malléable ; elle glisse dans une des branches du compas, et peut être fixée par une vis. La sonde externe, également en cuivre rouge, sert à relever très exactement le contour extérieur de la région où siège la blessure ; cette deuxième sonde est fixée à demeure, par une vis, sur la seconde branche du compas. L'indicateur de direction et de profondeur se compose d'une pièce destinée à se déplacer le long de la sonde externe et porte d’autre part une sonde à deux cannelures.

Pour se servir de l’appareil, la sonde interne est d’abord engagée dans la fistule jusqu’au niveau du projectile ; ensuite son extrémité extra-fistulaire est introduite dans la branche du compas destinée à la recevoir. Celle-ci est poussée jusqu’au contact de la plaie. Dans un deuxième temps la sonde externe est mise à demeure dans la deuxième branche du compas, puis amenée au contact de la peau de façon qu’elle épouse le relief de la région. Au troisième temps on retire isolément la sonde externe, puis la sonde interne est enlevée à son tour, adhérente au compas (les deux branches de celui-ci ayant été bloquées au préalable). Ensuite la sonde externe est remise dans la brahche du compas et le système indicateur de direction est glissé à sa surface au point que l’on juge alors le plus

favorable pour l’intervention. Ceci fait, l’instrument est

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introduit à nouveau dans la fistule et sur la région, et la sonde de l'indicateur de direction pourra alors être introduite dans les muscles jusqu’à l'éclat d'obus, après incision cutanée, L'extraction du projectile est alors des plus faciles.

Il faut reconnaître que cet appareil est fort bien compris. Pourtant, il n’est pas à l'abri de tout reproche. Son emploi nécessite des manipulations assez longues. Et surtout, il arrive que le projectile « est enrobé dans des fibres de tissu musculaire ou conjonctif et cet enrobage l’empèche de « crier » sous la sonde » (Marcenac). De cette façon, surtout s'il est de volume restreint, il passe très facilement inaperçu.

On évite ces causes d’erreur avec les sondes électriques qui ont été utilisées par Chaussée et par nous-même.

Chaussée décrit son appareil de la façon suivante : «Il comprend une sonde en plomb, une sonnerie électrique et une source d'électricité. |

« La sonde en plomb se compose d'un tube en plomb de petit diamètre, à l’intérieur duquel se trouvent deux fils de cuivre isolés l'un de l’autre par une substance non conductrice. À l’une des extrémités du tube ces deux fils se terminent chacun par une petite masse arrondie dépassant légèrement le tube et complètement indépendante l'une de l’autre. Le courant fourni par la source ne pourra passer qu'à la condition qu'un contact s'établisse entre

ces deux fils par l'intermédiaire des deux masses, A l’au-

ET, - Nes

tre extrémité, les deux fils sont mis en relation avec une pile et une sonnerie, suivant le montage ordinaire. La longueur du tube sonde est facultative... L'installation étant terminée, il suffit que le contact soit établi, par l'intermédiaire d’une pièce métallique, pour que la sonnerie fonctionne, Si la sonde est introduite dans le trajet fait dans les masses musculaires par le projectile, les mêmes résultats seront obtenus dès que les extrémités des fils seront en contact de celui-ci » (Chaussée).

Le principe de la sonde électrique est des plus simples, aussi l’appareil ne se prête guère à des modifications importantes.

C’est pourquoi, ignorant les travaux de notre confrère, nous avons Construit un instrument presque semblable au sien. Celui que nous avons utilisé comporte également une sonde, une pile et une sonnerie. La sonde a une longueur de 4o centimètres, ce qui, dans certains cas, est juste

suffisant pour explorer toute l’é-

tendue de la fistule. Cette pièce

est constituée essentiellement par deux fils électriques ordinaires, en cuivre, munis d'une enveloppe mauvaise conductrice. Ils sont maintenus en position parallèle par

une gaine en gomme tout aussi facile à aseptiser que Île

PAST +" et

tube de plomb de notre confrère, Rien de particulier pour la pile et la sonnerie, et l’ensemble de ces trois pièces est disposé comme l'indique le schéma page 98.

Une seule remarque doit être faite en ce qui concerne la construction de la sonde. Les extrémités des deux fils qui doivent arriver en contact avec le projectile seront très rapprochés de façon à permettre le repérage des tout petits éclats d’obus. D'autre part ils doivent dépasser la gaine de gomme sur une faible longueur car, s’il en était autrement, au cours de l'exploration de la fistule, ils pourraient jouer le rôle de fourchette et blesser le trajet intra-musculaire.

Tel qu'il est ce modeste appareil nous a rendu de grands services et il nous a permis de repérer des éclats d’obus, généralement peu volumineux, qui avaient échappé aux moyens d'investigation habituels. Enfin, depuis la guerre, il nous a permis de découvrir des corps étrangers métalliques déglutis par des ruminants et ‘ayant émigré en

dehors des réservoirs gastriques (voir observation IT).

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