PATHOGENIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il est intéressant de considérer à la suite de quels processus de telles fistules peuvent s’établir.

Ainsi que le dit Marion, les fistules néoplasiques sont consécutives à la destruction des tissus d’un néoplasme ayant pris naissance soit sur la vessie, soit sur l'intestin, et ayant déterminé préalablement des adhérences entre les organes; et les fistules inflammatoires seront dues soit à des inflammations de la vessie ou de lintestin propagées de l’un à l’autre organe, et ayant créé par ulcération une communication entre eux, soit à des inflammations de voisinage ouvertes simultanément dans la vessie et l’intestin.

ORIGINE EXTRA-VÉSICALE.

Suivant les divers stades de la progression de l'infection, on reconnaît d’abord la congestion et linfiltration interstitielle; en progressant, il se produit ensuite des exsudats fibrineux, puis séreux, séropurulents ou purulents. Cette sérosité ou ce pus s’enkystant dans le petit bassin, la paroi vésicale peut alors former corps avec les épaississements consé-

ue

cutifs des parois de ces poches; et progressivement, avec la réaction de la tunique vésicale, nous arriverons à une perforation mettant en communication un abcès péritonéal enkysté avec la vessie, donnant lieu à une fistule pyo-vésicale qui deviendra fistule vésico-pyo-viscérale s’il y a communication avec un viscère. Peu à peu enfin, et le pus disparaissant, la vessie et viscère peuvent s’accoler ensemble, et il se forme une fistule vésico-viscérale XP. Delbet).

ORIGINE VÉSICALE.

Dans le cas d’infection aiguë, le péritoine après ulcération du paracyste étant attaqué par sa face profonde peut donner lieu à une péritonite aiguë parfois généralisée.

Mais dans le cas qui nous intéresse, nous aurons ordinairement affaire à une infection chronique car le péritoine, écrit Delbet, s’épaissit et s'organise si bien que la péricystite restant le plus souvent adhésive et localisée, une perforation faisant communiquer la vessie et les organes voisins peut se produire.

Nous assistons ainsi à un processus de péritonite plastique banal avec formation d’adhérences plus ou moins étendues qui, tantôt n’intéressent qu’une faible partie du côlon, et tantôt constituent une masse énorme bloquant toute la région.

La vessie ne présente le plus souvent que des manifestations inflammatoires locales autour de lorifice fistuleux, avec parfois œdème bulleux du voisinage moins immédiat (Dominici). Néanmoins, ses parois seront épaissies, et sa capacité réduite. Quant à la

SR ts

fistule, elle siège ordinairement au sommet ou à la paroi postérieure de la vessie. Le côté gauche, à cause de la plus grande fréquence des fistules sigmoïdiennes sera plus souvent atteint que le côté droit.

Le côlon par contre, subit des altérations importantes. On note souvent une sténose en cas de diverticulite « avec distension de l’anse située en amont par une stase, de gaz et de matière » (Latifi). Quel que soit le siège intestinal de la fistule, si cette dernière est d’origine néoplasique, on notera une hypertrophie, une infiltration notable de la paroi colique. Si la fistule est de nature tuberculeuse, on trouvera parfois des ulcérations au voisinage de l’orifice fistuleux.

Cet orifice sera de forme, de dimensions très variables, pouvant aller de quelques millimètres à cinq centimètres de diamètre (Judd). De plus, comme c’est le cas dans une de nos observations personnelles, plus ou moins éloigné de l’orifice urétéral, ce dernier peut se trouver directement compris dans la formation fistuleuse (Sutton).

Quant à la fistule proprement dite, elle pourra être directe, c’est-à-dire ne constituer qu’un orifice intéressant à la fois les deux parois colique et vésicale intimement unies; ou indirecte, et constituer alors un véritable trajet entre les deux organes. De plus, elle pourra être, soit unique ou coexister avec d’autres, soit rectiligne ou sinueuse, se trouvant parfois interrompue par des cavités ou des anfractuosités pouvant contenir des matières, du gaz et même des calculs (Caraven, Damien, Masson).

SYMPTOMATOLOGIE

Avant de rappeler brièvement les signes cliniques de la fistule colo-vésicale, une fois constituée, il est une question importante à laquelle nous avons à répondre : EXISTE-T-IL DES SIGNES SUSCEPTIBLES DE NOUS FAIRE PENSER A LA FORMATION D’UNE FISTULE, ET QUELS SONT-ILS ?

En parcourant les nombreuses observations publiées de fistules vésico-intestinales, nous sommes frappés par la fréquence des signes de cystite dans le passé du malade, et nous ne pouvons mieux faire que d’empruter à Latifi la réponse à la question posée : « un sujet en bonne santé apparente, mis à part quelques désordres gastro-intestinaux, négligés le plus souvent, voit apparaître un jour quelques troubles urinaires, lentement progressifs; on peut les décrire au nombre de quatre :

— pollakyurie;

— miction difficile s’accompagnant de gêne ou de

douleur;

— tiraillements intra-pelviens à la fin de la miction;

— urines absolument claires (pendant longtemps).

Ces quatre symptômes constituant le syndrome qu’il appelle la « fausse cystite pré-fistuleuse ».

es

Une fois ce stade passé, nous arrivons au tableau classique de la fistule colo-vésicale constituée.

Le début est loin d’être toujours le même. IL peut être rapide ou lent, insidieux. Le signe qui de beaucoup le plus fréquent frappe le malade, attire son attention et celle du médecin est l’émission de gaz par l’urèthre à l’occasion d’une miction. Un phénomène assez fréquent encore est l’apparition d’une urine bourbeuse, d’odeur fétide, Fécaloïde. Elle contient même des matières fécales concrétées, mais ce symptôme est plus rarement signalé comme symptôme de début; de même que l’émission d’urine par l'anus. Parfois même ce sont des phénomènes douloureux au niveau de l’hypogastre ou le long du canal de l’urèthre qui ouvrent la scène.

A la période d’état, trois symptômes fondamentaux :

1° Emission de gaz par l’urèthre ou pneumaturie;

2° Présence dans l’urine de substances venues du

tube digestif, ou fécalurie;

3° Emission des urines par l’anus.

I — La pneumaturie se fait ordinairement au moment des mictions, mais pas obligatoirement. Cette émision est souvent sonore : « le malade, dit Oppenheïm, raconte qu’il urinait quand le jet s’arrêta net avec un bruit sonore; puis des gaz sortirent de son urèthre sans douleur; après les gaz l’urine reprit son cours »; mais peut être silencieux. D’une manière générale, émission indolore, de quantité, fréquence et odeur très variables.

SRE

IL. — Parmi les substances venues de l'intestin, les matières fécales sont naturellement les plus fréquentes. Néanmoins leur apparition dans l'urine est parfois beaucoup plus tardive que la pneumaturie.

Leur quantité est très variable, allant « d’une petite proportion jusqu’à une extrême abondance » (Pascal), et leur émission est influencée par la position du malade. Emises tantôt presque à l’état solide, tantôt sous forme de boue épaisse se déposant au fond du bocal, elles communiquent ordinairement à l'urine une odeur fécaloïde.

Mais avec les matières fécales passent des aliments modifiés à des degrés divers par les sucs digestifs; il en est de parfaitement reconnaissables (grains de raisins, os de poulet, etc) comme c’est le cas dans une de nos observations personnelles (obs. 1). A l’occasion leur volume peut fournir une présomption sur le calibre possible de l’orifice de communication.

III. — Quant à l’émission des urines par l’anus, il est beaucoup plus difficile de l’observer. Celle-ci est d’ailleurs moins fréquente que celle des matières avec l’urine. Son époque d’apparition, sa fréquence et son abondance sont très variables.

A cette triade symptomatique viennent s'ajouter des troubles fonctionnels et une atteinte de létat général.

Au début, des douleurs parfois très vives le long du canal, irradiées vers la vessie, la région lombaire ou le rectum. Plus tard, lorsque la vessie est infectée,

RQ TR:

nous avons le tableau complet de cystite avec douleurs plus ou moins vives à la miction, pollakyurie, polyurie s’accompagnent ensuite de pyurie avec fièvre, mauvais état général, amaigrissement, etc. L'état général est d’autant plus précaire que la fistule survient souvent chez un individu déjà affaibli par une affection chronique ou aiguë, et chez lequel l'inquiétude morale viendra ajouter sa fâcheuse influence. 5

Ainsi que le disait Pascal « l’amaïigrissement, la perte progressive des forces et de l’appétit, les troubles digestifs et urinaires amènent progressivement la cachexie ».