DIAGNOSTIC

En présence d’une pneumaturie spontanée, il faut toujours penser à une fistule vésico-intestinale, dit Marion.

Les circonstances, parmi lesquelles nous citerons le diabète, la rupture d’abcès pyo-gazeux péri-vésical, etc., qui peuvent donner naissance à une émission de gaz par l’urèthre, sont en effet exceptionnelles en dehors de fistules entéro-vésicales. C’est dire que le diagnostic sera facile, surtout s’il y a co-existence de pneumaturie et de fécalurie.

Mais une fois le diagnostic posé, il importe de localiser la situation des orifices fistuleux. L'histoire du malade, une douleur dans les fosses iliaque droite ou gauche, un empâtement de ces régions peuvent nous guider dans le diagnostic de la localisation intestinale. Mais nous ne pourrons avoir une certitude qu’en ayant recours à différents examens sur la technique desquels nous ne nous étendrons pas puisqu'ils sont décrits dans tous les traités modernes d’urologie.

Nous ne ferons que citer pour mémoire :

I. — L’introduction de matières colorantes, soit par la vessie, soit par lavement. Selon le procédé

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utilisé, on retrouvera les liquides employés dans les selles ou dans l'urine. On utilise dans ce but le bleu le méthylène, le carmin; et pour les examens sous écran, des produits opaques aux rayons X comme la baryte, l’iodure de sodium, le Ténébryl, etc. Il semble d’après les résultats obtenus que le lavement coloré soit plus fidèle dans ses résultats que l’injection vésicale.

II. — La cystoscopie, indispensable, qui permettra ordinairement de déceler le siège vésical de l’orifice fistuleux. Cet examen sera également très intéressant à pratiquer si quelques signes précurseurs laissent soupçonner la formation d’une fistule. Notons en passant les difficultés que l’on pourra rencontrer lorsque, en présence d’une grosse fistule, on voudra remplir la vessie de liquide pour faire cet examen.

D’après Dominici, l’endroit de la vessie où se prépare la perforation se présente tout d’abord invaginé, puis on note une rougeur diffuse, puis un œdème franc. L’œdème bulleux survient ensuite, précédant de peu la perforation de la paroi vésicale.

Au moment de cette perforation, on peut constater un point ou une petite fente si l’œdème n’est pas trop développé; si l’œdème est au contraire important, on ne peut que suspecter la perforation, masquée au milieu des bulles d’œdème ou au fond d’un sillon profond.

Lorsque la perforation est de date relativement ancienne, les signes inflammatoires sont moins mar-

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qués et l’orifice fistuleux devient en général nettement visible.

D’après Marion, les caractères des fistules peuvent être ramenés à deux types : ou bien l’on voit nettement l’orifice fistuleux, sous forme d’un orifice noir plus ou moins irrégulier, ou entouré par une muqueuse plus ou moins boursoufflée, Ou bien, l’on ne voit pas d’orifice, mais simplement une région de la paroi vésicale œdématiée, avec parfois une dépression plus ou moins accentuée et étendue, et présentant souvent des saïllies en forme de bourgeons charnus, soit dans le voisinage ou au fond d’une des dépressions existantes.

Dans les fistules consécutives à lévolution d’un néoplasme vésical ou intestinal, l’orifice sera perdu parfois au milieu des saïllies néoplasiques telles qu’on les observe dans l’épithélioma vésical. A l’examen cystoscopique ressortira ainsi la grosse différence existant entre les fistules consécutives à un processus inflammatoire, et les fistules traumatiques, à bords beaucoup plus nets.

On verra de plus assez souvent au cours de l’examen sourdre des débris alimentaires par l’orifices fistuleux.

III. — Examen radiologique, après lavement opaque sous écran. Résultats inconstants. Nous n’insistons pas sur la technique de cet examen, et nous renvoyons le lecteur à la description qu’en fait Latifi dans sa thèse sur les fistules vésico-sigmoïdiennes,

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car les procédés sont identiques pour l’exploration de tout le côlon.

IV. — En cas de fistule siégeant sur la région sigmoïdienne, on pourra avoir recours à la sigmoïdoscopie. Mais c’est là un procédé que nous ne recommanderons guère car cet examen n’est pas exempt de dangers et les résultats qu’il fournit sont le plus souvent négatifs.