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du duodénum. Il est logique de penser que toutes les pressions fortes qui dévitalisent la paroi duodénale créent à la solidité de sa réunion des conditions défavorables. La tranche duodénale écrasée et non ligaturée peut saigner dans la lumière duodénale et provoquer la distension des sutures. Nous avons vu l'importance qu'attribuait Desmaret à la bonne vascularisation et à la bonne nutrition du bout duodénal. Cet auteur rejette absolument tous les procédés d'écrasement. On ne doit, pour lui, suturer que des tranches duodénales qui saignent et qui sont bien vascularisées. L'écrasement est un procédé plus élégant, car la tranche duodénale est constamment fermée. Mais mieux vaut, dit-il, dans ce cas, « sacrifier l'élégance à la sécurité ». Les auteurs ne considèrent plus l’écrasement du moignon comme obligatoire, et c’est pourquoi ils attachent tant de prix à une hémostase méthodique au niveau du bout duodénal, sans l’ischémier jamais en masse. Il ne faut pas craindre l’ouverture franche du duodénum, en évitant bien entendu l'irruption d’une grande quantité de contenu gastrique intestinal dans le champ opératoire.
Aussi, à l'heure actuelle, la fermeture du bout duodénal se simplifie, mais par cela même l'exécution de ses temps de suture doit être minutieusement soignée, car il ne faut pas perdre de vue que ce sont avant tout les imperfections de la technique de la fermeture du bout duodénal qui préparent sa déhiscence. ë
Pour ce qui est de la question du pansement postopératoire, nous avons vu le rôle du drainage comme facteur pathogénique. Autant que possible, on doit éviter d'exercer par un agent de drainage une pression quelconque sur la ligne de suture du duodénum, mais il est des cas où il demeure indispensable de drainer.
Finsterer ferme toujours sans drainage après les résections gastriques, sauf dans les cas où il suppose l'asepsie insulfisante ou craint le danger d’une fistule duodénale. Dans ces cas, il place un drain dans la région supérieure de l’ab-
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domen, ainsi que dans les cas où le fond de l’ulcus est abandonné et où il y a une lésion du pancréas au cours du décollement duodénal. Si la paroi duodénale est mauvaise, le “drainage est indiqué. La paroi duodénale, en effet, est parfois extrêmement mince, et malgré le plus grand soin 1l peut arriver que l’on fasse un point perforant. Quand on à quelques raisons de le craindre, il faut mettre un drain. La fistule, si elle se produit, n'aura pas de conséquence et se fermera spontanément. Dans ces cas, le drainage ne cause pas la fistule; celle-ci ne se produit pas parce qu'il n y a pas péritonite.
Le drainage doit se faire par tubes petits et souples et par mèches. Si un drain est nécessaire, il devra toujours être placé loin de la ligne de suture du duodénum.
On peut ainsi parler d'une véritable prophylaxie des fistules duodénales après gastrectomie par le choix d'une bonne technique de gastrectomie, par la qualité des sutures et du pansement postopératoire.
