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À. — Traitement médical.

C'est celui qui a été employé uniquement autrefois. La fistule établie, on s’est contenté longtemps de pratiquer des pansements fréquents et d’enduire la surface cutanée périfistuleuse de corps gras (beurre et graisses-prommade à l’oxyde de zinc). La guérison a pu s’observer dans bien des cas. Il s'agissait sans doute de fistules sinueuses qui se sont bouchées spontanément, la peau étant préservée de toute digestion par un corps gras. L'état général était dans ces cas peu touché et le malade pouvait lutter contre la déperdition de suc digestif par la fistule.

Le traitement médical actuel, amélioré par les données de

la pathogénie, doit viser à dériver à l'extérieur le liquide

du trajet fistuleux de manière à éviter l’action digestive du contenu duodénal sur les tissus et à prévenir l’action ultérieure de ces sucs sur la paroi duodénale elle-même, ce qui agrandit la solution de continuité qui existe au niveau du moignon duodénal.

Un traitement local tendra à assurer une protection efficace des parois fistuleuses contre le très grand pouvoir digestif de la trypsine pancréatique. Des moyens seront mis en œuvre pour diminuer, dans la mesure du possible, les sécrétions duodénales, facteurs de l’autophagie. Enfin, il importera de réhydrater par tous les moyens le malade porteur de fislule duodénale et compenser l'énorme déperdition de sucs digestifs soit par un procédé de récupération, soit par l’administration de préparations spécialisées. Dans ces temps derniers, la cure d'insuline s’est révélée comme un moyen susceptible de parfaire la mise en œuvre de ce traitement médical.

Fecher, en 1925, recommandait une méthode déjà signalée par Stadler et qui consiste à imprégner un tampon de coton avec de l'huile d'olive. On introduit un coin de ce tampon dans la fistule, qu'on bourre aussi énergiquement que possible, puis on maintient en place le tampon grâce à un pan-

Le AR

sement bien serré et bien fixé. On le laisse en place au minimum douze heures, mais davantage si possible, jusqu à deux ou trois jours. Grâce à la présence de l'huile qui ne se mélange pas avec les sucs intestinaux, le tampon, loin de constituer un drainage par capillarité, s’oppose de facon hermétique au passage du contenu intestinal à l'extérieur. Ce traitement guérirait les fistules duodénales; du moins, dans les cas où il ne parvient pas à arrêter l'écoulement, il permet la cicatrisation des lésions cutanées et facilite les interventions chirurgicales.

Potter, en 1927, se basant sur l’alcalinité du suc intestinal, a entrepris le traitement médical de ces fistules à l’aide d'acide chlorhydrique au 4/10 pour aciduler et inactiver la trypsine pancréatique, qui ne digère les protéines qu'en milieu alcalin, et de jus de bœuf ou de peptone, qui se substituent à la protéine de la paroi abdominale pour rendre inoffensif tout excès ou tout écoulement abondant de liquide pancréatique.

Au début, on appliquait autour de la fistule une pâte composée d'extrait de viande de bœuf et d'huile d'olive. Le pansement était fait toutes les deux heures, une mèche de gaze imbibée d'acide placée dans la fistule et le pourtour entouré de cette pâte que le suc intestinal digérait rapidement.

Actuellement, la plaie est constamment habillée de compresses imbibées de jus de bœuf, et, au niveau de la fistule, de l'acide chlorhydrique au 1/10 tombe au moyen d'un système goutte à goutte.

D’autres auteurs emploient des injections de paraffine dans le trajet fistuleux, trois à quatre fois par jour, associée à du bleu de méthylène, qui est à la fois désinfectant et cicatrisant.

Cameron à imaginé d'appliquer à ces fistules l'aspiration continue. Un drain en caoutchouc est placé dans l’orilice de la fistule, assez profondément enfoncé. Il est réuni par une tubulure à une pompe à eau qui fonctionne continuelle-

ment. Mais la mise en place d’un drain dans le trajet fistuleux n'est pas toujours facile, et cette méthode a été rarement appliquée.

L'irrigation continue, voire même le bain prolongé, préconisés par certains, ne semblent pas protéger la peau de façon efficace.

D'autres substances-tampons à base de graisse et de protéines ont été utilisées dans le même but pour éviter la digestion des téguments et de la paroi du trajet fistuleux, en particulier un mélange fait de blanc d’œuf battu additionné de quelques gouttes d'huile d'olive stérile.

Kittelson emploie comme Potter l'acide chlorhydrique au 1/10 et du lait entier épaissi, repasteurisé, ensemencé au Bacillus acidophilus, maintenu au chaud pendant six heures.

Pour Palmer, les injections de liquide dans le trajet fistuleux seraient rarement efficaces; cependant le bicarbonate de soude aurait l'avantage d'augmenter la fluidité du liquide sortant par la fistule et habituellement visqueux.

Pour la protection de la peau, on a employé toute une gamme de corps gras et de poudres : la pâte de zinc, la vaseline, la pommade granugène de Mertens, le beurre, le kaolin, le charbon animal, voire même le cuivre pulvérisé, comme l’emploie Cunningham, sous forme de poudre ou de bronze liquide Vénus, qui est une suspension de cuivre électrolytique pulvérisé dans un liquide.

A cette action passive locale et purement externe qu'il est indispensable d'appliquer en même temps que tout autre traitement, d’autres auteurs ont adjoint une thérapeutique plus active. En effet, ces méthodes n’influencent en rien la quantité et la qualité du suc sécrété.

Il faut éviter d'alimenter par la bouche les malades porteurs de fistules duodénales et surtout de les faire boire. De cette facon, on empêche le passage d’une assez grande quantité de liquide et de solide par l'orilice de la fistule. La sécrétion des sucs digestifs est stimulée par la sécrétine qui est libérée par la salive. Si tout aliment et tout