TRAITEMENT PALLIATIF

Le traitement de la fistule proprement Fi peutsimplement être palliatif.Il devra s'adresser anssi bien à la hernie qui, le plus souvent, accompagne la fistule, qu’à à la fistuleelle-même. Un bandage spécialbien contentif suffira pour retenir la hernie; contre l’écoulement de l’urine, on aura recours à un urinal en caoutchouc, s'appliquant sur la partie antérieure de l’abdomen. À ce traitement paliatif il y a deux gros inconvénients : tout d’abord, . si parfait que soit l’urinal, si bien appliqué qu’il puisse être, il recueillera rarement, pour ainsi dire jamais, la totalité de l’urine que laissera échapper la fistule, Cette urine se répandra en dehors de lui et le but ne sera donc pas atteint. De plus, le frottement continuel sur des - parties imbibées d'urine, sur lesquelles se feront facilement des dépôts calcaires, facilitera les excoriations, et par conséquent ouvrira la porte à toutes les infections : np jymphangite plus ou moins étendue, éry-

OS one divers, etc., etc. Que si lon veut, au ‘moyen. dune pelote ombilicale spéciale, s'opposer à la sortie de. l'urine, il arrivera le plus souvent que le liquide fiktrera peu à peu dans les efforts, principalement dans le rire, la toux, entre la pelote et ses points d'application, et nous aurons rapidement une excoriation circulaire qui s'étendra de plus en plus. Le remède aura été pire que le mal ; ainsi en a-t-il été chez le raalade de Roux AR de Médec. 1825). PIE

Cependant, dans quelques cas, on à pu par un bandage compressif diminuer au moins notablement la quantité d'urine qui sortait par Fombilic et améliorer

ainsi l’état du malade. Il pourrait peut-être même se

faire que dans le cas d'une fistule petite, an se trouve

en présence d’une guérison obtenue ainsi simplement par compression. il est inutile de dire que le bandage ainsi appliqué doit être tenu avec une propreté extrême. : Cette propreté minutieuse de la région et de fout ce qui la touche, devra toujours êlre observée rigoureusernent. Si, pour une raison quelconque, on ne voulait pas intervenir opérativement, peut-être pourrait-on tenier.

l'introduction d'ane sonde de petit calibre à demeure

dans louraque perméable. Le faible diamètre du canal

s’y opposérait cependant le plus ‘souvent. De plus, ce

procédé, qui ne permettrait que de recueillir plus efficacement l'urine dans lurinal, nous parait peu recom-

mandable, êtant donnée l'irritation qui en résulterait

pour la muqueuse du conduit, et les chances renouvelées d'infection dont il serait cause. On ne doit pas perdre de vue que la muqueuse (le l'ouraque se continue directement avec ceHe de la vessie, et que toute infection de l’une peut rejaillir sur l’autre et aboutir plus tard à une infection ascendante, à une PSE métrite- “n6-

phrite, sur la gravité de laquelle nous u’avons pas à insister. ,

Ste . Nous concluons donc qu’il faut éviter le traitement palliatif. Tout au plus pourra-t-on se borner à le faire

dans le cas où l’on s’adressera à des vieillards déjà affai-

blis et hors d’état de supporter une opération, à ceux qu'une affection antérieure, diabète, albuminurie, etc., met dans une position D pour courir les risques d’une intervention. Enfin, il sera le préliminaire d’une opération retardée pour une cause ou pour une autre. On devra toujours, quand on sera forcé de s'y tenir, éviter les inconvénients que nous avons signalés plus haut, et veiller à ce qu ‘il remplisse véritablement son but.

Dans tous les autres cas, le traitement sera curatif.

Il, — ‘TRAITEMENT GURATIF.

Nous venons de signaler quelques contre-indications à Pintervention opératoire: âge, maladie organique grave. [l importe de se demander s’il en existe d’ autres.

Et tout d’abord l’âge en est-il un ?

-Il est évident que nous ne parlons pas ici de ces fistules, venues tardivement, plusieurs années après la naissance, et qu'il faudra opérer dès qu’elles se produiront. Mais, dans la fistule congénitale, dans la perméabilité de l’'ouraque existant à.la naissance, le chirurgien doit-il se presser de se servir de son bistouri ? Doit-il plutôt attendre que le jeune enfant ait pris plus de forces et soit davantage eu état de résister : au shock opératoire. &

. Nous ferons remarquer tout d’abord, que le très jeune

âge n’est qu’une contre indication absolue à toute intervention. L'on sait que dans le cas d’imperforation du rectum, le chirurgien n'hésite pas à pratiquer un anus artificiel et que le succès vient souvent couronner cette opération. Cependant, comme ici, il ne s'agit pas d’un

urgence absolue, que la vie de l'enfant n’est nullement en jeu, comme dans le cas auquel nous venons de faire allusion, nous croyons qu’il y a tout avantage à attendre quelques mois en recommandant aux personnes qui gardent l’enfant, de veiller à une grande propreté de ses téguments. L'âge auquel on opérera sera d’ailleurs variable, avec l’état de santé du petit malade et le plus ou. moins de résistance qu’il semblera offrir. Dans le cas de Paget, l'opération fut pratiquée à 4 mois, dans celui de. Guéniot à 10 mois et demi. L'âge de 6 mois à un an nous semble d’une façon générale être bien Choiel dans le cas d'affection congénitale.

Nous avons vu qu'il existait des contre- indications absolues à l'intervention, tirées d’une maladieorganique générale de l'individu. Il est un point sur one nous voulons insister, c’est la nécessité de n’opérer que lorsque l’appareil urinaire est sain en toutes ses parties. Nous reviendrons sur ce point à propos du traitement des complications de la perméabilité de louraque. Nous ne voulons qu’indiquer ici la. nécessité pour le chirurgien d'explorer avec soin les différents organes corporels® l'appareil urinaire, avant de se livrer à une opération. Cette exploration comprendra :

a) L’examen des urines. — On recherchera si elles sont normales dans leur quantité, leurs caractères physiques ou chimiques, la présence du pus sera recherchée avec le plus grand soin. On interrogera le . malade pour savôir s’il ne présente pas une uréthrite chronique, même légère. La présence d’une goutte. ‘uréthrale sera élucidée, et lon ne s’en rapportera pas aux seules affirmations du patient. Beaucoup d'individus attachent peu d'importance, en effet, à un léger suinte-. ment uréthral, preuve d’une altération ancienne de l’urêthre. La nécessité dans laquelle on pourra être de pratiquer un cathéter répété sur l’urêthre, justifie ces

précautions. On s’assurera encore qu’il n’y a pas albuminurie même transitoire. Dans le cas où la recherche . serait positive, le malade serait soumis au régime lacté pendant un certain temps. Nous ne voulons pas dire par là qu’un léger degré d'aibuminurie soit une contre-indi- Cation absolue à intervenir. Il y a là une question de tact médical, qui devra être tranchée différemment Selon les cas.

b). Le cathétérisme born de l’urèthre. — Il.

indique s’il y a des rétrécissements et en quels points ; si la prostate est saine, et l’on ne perdra pas de vue qu’exceptionnellement on a vu chez de sujets jeunes décéler des prostates hypertrophiées, sclérosées. On peut vraiment dire, en modifiant une parole célèbre

qu'on a l’âge de son tissu conjonctif.

6), mes de l'uretère par le toucher rectal par le

palper abdominal. Les travaux de Hallé, de Toumy ont montré que l’uretère était assez facilement explorable, chez la plupart des individus au niveau de la symphyse

sacro-iliaque. En déprimant ia paroi abdominale en un

point déterminé par la rencontre d’une horizontale

passant par les deux épinesiliaques antéro-inférieures et d’une verticale ‘s’élevant de l’épine du pubis, on peut faire rouler l’uretère sur un plan non dépressible. Cette palpation s’accompagnera de douleur, s’ilya in- | flammation de ce conduit,

d). L’exploration du rein: par le palper manuel pratiqué, soit dans le décubitus latéral, soit dans la position assise, soit chez certains individus plus difficile-

ment palpables, dans la position génu-pectorale.

Toutes les indications se trouvant réunies par une

intervention opératoire, la conduite du chirurgien changera selon qu’il se trouvera en présence :

4° D'une persistance de l’ouraque s’accompagnant

d'autres maiformations congénitales.

% D'une fistule ombilicale urinaire par persistahcé de la pértnéabilité de louraque Je aucune aütre Mal

formation ;

3° D'une fistule urinaire ombilicale s’accompagnant de complications qui seront presque toujours infectieuses, mais peuvent aussi être d’un autre ordre.

1° La persistance de l'ouraque s'accompagne d'autres malformations. — Les malformations congénilales

accompagnant la perméabilité de: l'ouraque demande-

ront un traitement spécial. Cé peuvent être de simples coïncidénces chez un sujet évidemment troublé dans son évolution. Elles penveht aussi être la cause de l'é:

couùlement de l'urine par l’ombilic. Nous n’exarninerons

ici que le träiterient des plus fréquentes, et cellés ayant des rapports intities avec l'affection qui nous

-oCCupé. | à). Exstrophie de la vessie. — Nous n'avons pas ici en vüe le traitetnent de ces larges exstrophies où la paroi | antérieure de l’abdônien est, pour ainsi dire, presque complétement 4bsente, de celles qui s accompagnent de là nôn fétiion du pubis. Mais l exstrophié peut exister - -

à ul degré beaucoup moindre, se manifester seule-

mént bar üné légère fissure hypogästrique. Il Semble

qWoh ait tout ävantage à s'occuper d'abord de guérir

l'exstrophie vésicale avant de se préoccuper de la fistulé

ombilicale. Le traitement de clioix Sera dans ce cäs la méthode de suture directe après dissection de la muqueuse. Dans ces cas bénins, Cette méthode doit

évideinmient être préférée aüx fistules urétéro reclales, à la suppression de la vessie, à là méthode aüutoplas-

tique. Elle à lé grand avantage de reconstituer complètement Id Cavité vésicale. Une fois la guérison de eette première affection, on passera à la fislule ombilicalé elle-même.

b). Zmperforation de l'ufèthre. = té conduite du

|; en

chirurgien différera selon que l'iperforation aura lieu, comme cest le cas le plus fréquent par imperforation du méat, par oblitération du canal à une petite distance de l'embouchure ou par transformation de l’urèthre à un cordon fibreux. Dans tous les cas il est évident que le traitement de cette mälformation s'impose en prémier lieu. La perméabilité dé l ouraque, a en effet un résultat heureux puisqu'elle à permis à l'urine de ne pds $’accumuler dans la vessie créant ainsi une cause de dystoëie grave, en mème temps qu'elle pouvait provoquer une destruction presque complète du. rein par hydroné-

phrase etatrophie consécutive du parenchyme. | : De Dans le cas d’imperforation du méat avec conserva- - tion du canal dans le reste de son étendue, un simple tout dé bistouri suffira généralement pour rétablir le

cours normal de Purine. !”

RE Se trouve t-on en présence d’une valvüle à auelttes De iillimètres en ärrière du méat, on aura recours Aü cathétérismie où ühné sonde pleine à Bout mousse.

Dans ces deux cas, la petite ôpération dont il s’agit devra étre suivie d'uh cathétérismé permanent afetiée par ute sünde inoôlle placée avec toutes les précautions

2 d'asepsies nécessaires et sur lesquelles maintéhanñt il n’est plus besoin d’insister. <

Eïfin là portion pénienne de l'urèthre est-élle en totalité où en partie transformée en ün cordon fibreux, la conduite à tenir sera la reconstitution du catial conime dans l’hyperpadias. Une incision longitudinale constituera le premier temps de l’opération ; dans le second, on réunira les lèvres de l’incision avec une sonde qui, comme ici, restera à demeure pendant un certain temps.

°C). Phimosis

Nous savons le rôle important que certains auteurs ont voulufairejouerà cette malformation dans létiologie

ne 7

des fistules ombilicales. On devra donc pratiquer là, une des adhérences anormales entrele prépuce etle gland.

Nous n’entrerons pas dans le détail de cette opération ;

tous les procédés sont sensiblement d’é égale valeur.Nous

ne pouvons cependant admettre avec. Charles que la guérison du phimosis amène celle de la fistule. Le cas

de ce chirurgien lui-même, va à l’encontre de sa théorie, puisque la fistule persistait après disparition du phimosis. Mais l'enlèvement de l'obstacle au cours régulier de

l'urine aura généralement une influence favorable sur Ja fistule et la rendra plus facilement curable.

d). Zernie ombilicale.

On pourra en pratiquer la cure soit avant, “rs après

: l'opération de la fistule elle-même. Si elle est peut prononcée, aprés que la fistule aura été oblitérée, un simple

bandage suffira généralement et, étant donnée la tendance que cette hernie a à guérir actuellement, surtout si l’on a opéré chez un enfant, on pourra se tenir dans

l’expectation et ne procéder à une nouvelle opération

que si le besion s’en faisait sentir après un certain laps

de temps.

2 La persistance de la perméabilité de l'ouraque ne

s'accompagne pas d'autres malformations Ou ces malformations ont déjà été traitées.

Nous avons insisté sur le traitement des malforma-

tions accompagnant la question qui nous occupe, Nous sommes, en effet, persuadés qu'aucune cure réellement efficace de la fistule ombilicale n’existera si on ne la fait procéder de la destruction de tout ce qui fait CDAAUe au cours de l'urine. Te Avant de procéder à lopération, il ne nous suffira donc pas d’avoir recherché ces différents vices de dé-

veloppement que nous avons déjà signalés. Nous aurons encore à nous demander si une hypertrophie de la prostate, un Calcul placé à l'embouchure de lurèthre n’a pas, en obstruant momentanément les voies habituelles

de dégagement de l’urine, contribué à l'établissement de la fistule ouraquienne.

Nous trouvons-nous en face d’une hypertrophie pros-

tatique, la conduite sera délicate, le traitement dif-

ficile à déterminer. Si l’on recule devant la ligature des canaux déférents, devant l’établissement d’une fistule hypogastrique, on sera souvent obligé de laisser le ma-

. lade avec sa fistule ombilicale. Ge sera au médecin à

peser les avantages et les inconvénients d’une opération, Une règle générale est impossible à poser.Heureusement les cas sont rares où cette hésitation sera de mise, Popé-:

ration devant le plus souvent être pratiquée chez de jeunes sujets.

Il sera facile de remédier à la présence de ne mais on ne devra pas se baser à la lithotritie; on devra encore instituer un traitement contre la dates pour éviter le retour d'accidents qui pourraient causer une récidive rapide de linfirmité que l’on a en vue de guérir.

La rareté de cas ai ii qu’il a été difficile de peser les avantages et les inconvénients des différents procédés qui ont été suivis dans le traitement opératoire.

Le moyen le plus sole qui ait été tenté, est la cautérisation pare et simple par les agents chimiques ou physiques. Elle a été pratiquée avec le perchloure de fer, avec l'acide nitrique, avec la pâte de Canquoin, avec le fer rouge, etc., etc.

- On peut dire d’une façon générale que les résultats ont toujours été nuls, ou di moins, très imparfaits.

-Nous en excepterons cependant le cas de Jacoby qui

introduisit une fine sonde re ugie au feu et obtint nee ARTE guérison parfaite par ce mo\en. Le principal défaut de > : toutes ces cautérisalions nous semble de laisser un long | sr diverticule au sommet de la vessie, l agent chimique où. physique n’aiteignant forcément que la portion de l'ouraque. Leur usage,.s expliquait encore en un temps où cs l’on craignait toute intervention sanglante. Maintenant Re que le règne de l asepsie nous à délivré de ses craintes, | nous devons donner la préférence au bistouri.

Chez sa malade, Cabrol (Alphabet anatomique 1594), ; passa un double fil àtravers les parois du canal dé Pouraque, puis procéda à la ligature d’une façon analogue es

à la ligature actuelle d’un pédicule d’un kyste ovarien, Une fois la ligature très bien serrée, il.Coupa prés delà = 7 ligature tout ce qui dépassait et cautérisa le bout. Il 2 obtint ainsi la guérison de la fistule et des fongosités. - qui s'étaient développés sur la muqueuse et faisait 1e nie à l'ombilic. Il n’y eut pas de récidive.

C'est un procédé à peu près analogue qui fut ÉHbLoyé aie par Guéniot dans le cas relaté dans la thèse de Gruget. Are Mais il procéda en plusieurs temps. Il jeta d’abord un. fil sur le pédicule de la tumeur ombilicale; lelendémain, nouveau fil plus serré, en même temps qu'il cautérisa la partie ulcérée de la tumeur avec le crayon de nitrale d'argent. Cautérisations quotidiennéset ligaturesdeplus : en plus serrées, après dix jours, l'urine GCessa de suinter >: à à lombilic. La tumeur est shhacélée. et Je chirurgien se. Re décida deux jours après, à sectionner le pédicule. La: à guérison fut obtenue et persis(a.

Cette méthode nous semble manquer de härdiesse.

Aux dix procédés de Cabrol et de Guéniot on peul 27 adresser un reproche qui ne manque pas de BDAVILEE ue c’est de laisser au sommet de la vessie ce diverticule NL que nous avons déjà signalé dans le traitement Dre cautérisation,

ce =, he

Les méthodes de choix nous semblent être :

1) Ouverture longitudinale de louraque;

2) Ou du moins ligature de l’ouraque le plus près possible du sommet de la vessie.

1) Ouverture longitudinale de l'ouraque.

Cette opération, préconisée par Braman, pratiquée par Woster eh Amérique, par Storck en Allemagne, comprend, comme premier temps. la recherche de la fistule. © Cette recherche ne sera pas toujours facile, l'orifice étant dissimulé dans un pli de l'ombilie ou an milieu de la tumeur formée par la muqueuse faisant hernie et siège de végétations, de RRPRAE plus ou -moins ulcérés.. F

On introduira une sonde métallique dans le canal de l'ouraque; cette sonde est destinée à servir de guide dañs la suite de l’opération.

Puis on pratique la section dela paroi abdominale sur Aa: livne blanche sur une étendue variable, le sommet de la boutonnière devant se trouver un peu au-dessous de l'ombilic. He

: On tombera alors dans la cavité De alé mais cela nous permettra de rappeler la disposition queprésentent à ce niveau les plans His et en particulier le feuillet ombilico-vésical. }

L'étude en a été faite par Éérahout et par Delbet. Feuillet assez résistant, dépendant de l'épaisseur enveluppant la vessie, on le voit se détacher de la paroi ahtérieure- de l’abdomen au niveau de lombilic. Ce = feuillet contient dans son épaisseur, l’ouraque sur la ligne médiane, latéralement et convergeant vers l’ombilie, les artères ombilicales. Arrivé vers la vessie, il se dédouble pour envelopper complètement ce réservoir. Pour bien se représenter sa disposition il faut, d’après

LS ADS

Paul Delbet, s’exagérer l’allantoïde élan de la ss inférieure du bassin en refoulant AADODeNrOSe et. s’en coiffant. ie

L’aponévrose ombilico-vésicale est — ét ce point nous is

intéresse tou particulièrement — peu adhérent au péri toine, dont le séparent de nombreux pelotons graisseux plus ou moins développés.

Après la laparotomie médiane, on aies la section longitudinale de l'ouraque sur la sonde. On n’aura donc aucune crainte de blesser le péritoine. Puis Braman gratte les muqueuses de l'ouraque à la curétte tranchante, pratique la suture dans la partie supérieure de ’ouraque et bourre la partie inférieure de la plaie, avec de la gaze iodoformée. II referme la plaie abdominale et laisse un drain dans la partie inférieure. Le pansement est renouvelé après vingt-quatre heures.

Les suites sont simples.

On amène l'écoulement de l'urine par les voies natüreiles en laissant une sonde à demeure dans l’urèthre.

On peut cependant exprimer la crainte de voir une fistule persister dans la partie inférieure de la plaie. Geépendant Braman a vu FA guérison se produire sans accidents. | FES RS

2) Ligature simple de louraque..

L'opération est commencée comme la précédente, mais au lieu de sectionner l’ouraque, on pratiquera une boufonnière dans l'épaisseur ombilico-vésicale, et on décollera cette épaisseur du Use PEER le fil derrière l’ouraque.

Nous avons vu que le peu d'adhérence au péritoine rendait ce décollemeut facile.

Sur quel point faire porter la ligature ?

Pourles raisons que nous avons développées, on de-

Loft

vra la pratiquer le plus bas possible. Il est cependant

un cas où l’on aura avantage à ne pas se rapprocher de la vessie, c’est celui où bou ne serait pas sûr de l’intégrité de cet organe, comme c’était le cas dans notre observation. Mais en discutant les contre-indications, nous avons vu qu’il valait même mieux s'abstenir Sppieie ment dans ce cas.

1. pourra done pratiquer la ligature de Ours presque au sommet de la vessie, au point d’ attache de l’ouraque avec la paroi antérieure.

Cette ligature sera pratiquée le plus souvent à la façon de la ligature d’un pédicule de kyste, en traversant le canal par un fil double, étranglant chacune des moitiés ainsi formées, et revenant lier le tout à nouveau.

Delagenière ne se contente pas d’une ligature unique, il fait une suture en sue de rs dans toute sa longueur.

Enfin peut-être pourrait-on ouvrir la vessie, décoller les muqueuses au niveau de l’ouraque et pratiquer à ce

niveau, intérieurement, la fermeture de l’orifice oura-

chal, sans se dispenser, bien entendu, de la ligature en dehors de la vessie.

- Nous croyons bon dans tous les cas de ne pas négli-

ver le cathêtérisme permanent du réservoir vésical, qui évitera la distension des parois, le tiraillement des sutures ou ligatures pratiquées.

Nous avons envisagé le cas ou la fistule ne s’accompagne pas de lésions de la muqueuse plus ou moins altérée.

La marche à suivre n’est pas plus tr en présence de cette altération de Pombilic; on pourra pratiquer l'enlèvement au bistouri ou au ihétieoantère des parties de muqueuses bourgeonnautes etla réunion des surfaces après avivement.

> Re Ne ER Résultats opératoires. 4 3

Si une considération devait s'ajouter à celle que linfirmité ne guérira jamais naturellement, pour décider le chirurgien à intervenir, c'est bien celle de la bénignité de l'opération et de ses bons résultats.

Ancun cas de mort n'a été noté.

Les suites sant ordinairement très simples; la guérison est obtenue eprès un témps variant entre quelques jours et cinq à six semaines | =

Les récidives sont rares, si l'on excepte les cas où il y avait une affection concomitente, — et le nôtre en est malheureusement un exemple — la fistule se referme naturellement. Dans lé cas de Worster, il y eût cependant reproduction de la fistule au dixième ; jour, mais une seconde opération en eûtraison.

Une seule chose est à craindre, c’est, IH on n'a pas suivi les règles que nous avons posées et opéré sur un appareil urinaire infecté, de voir les produits septi-: ques déversés dans la plaie, provoquer une, générali= : sation plus étendue de cette infection. Il sera facile d'éviter cet écueil. de ;