CHOIX DE L'INTERVENTION

Si nous éliminons les procédés anciens, nous pou-

vons nous demander à quelle méthode nous donnerons

la préférence par procéder à une fistule ombilicale par.

persistance de louraque.

Les partisans de la ligature simple s’appuient sur la | possibilité de la persistancé d’une fistule urinaire inférieure remplaçant la fistule ombilicale dans les cas où

l’on aura eu recours à l’incision longitudinale. Cette crainte nous parait chimérique,

HOpR ie

La méthode de l'incision présente ce grand avantage qu'elle enlève la crainte de laisser un calcul ou un début de kyste dans le canal de l’ouraque. Elle s’impose dans les cas où il y a suppuration en un point de ce canal.

La méthode mixte que nous avons proposée comprend “la fonction de la partie inférieure de louraque, par dé-

collement de la muqueuse vésicale, la ligature de l’ouraque aussi bas que possible; l’incision longitudinale de la partie supérieure du canal ne semble ne laisser aucun abcès et devoir mériter les suffrages.

Il nous reste à dire un mot des opérations d'urgence qui peuvent se présenter. Elles sont bien rares, mais ne permettent plus guère le choix de l’intervention. |

Si un Calçul est venu oblitérer l’ouraque perméable et que la miction cesse de se faire par l’ombilic, les voies . normales sont insuffisantes pour amener le libre écoulement de l'urine ; devant le tableau de rétention complète et aiguë d'urine, le chirurgien n’aura plus à hésiter. Il faudra, le plus tôt possible, amener l'évacuation de la vessie, sous peine de voir des accidents graves menacer la vie. Une ponction hypogastrique et l’établissement d’une fistule vésicale devront être immédiatement pratiquées. Elles seront suivies du traitement de la fistule après avoir rétabli le cours habituel de l’urine. On pourrait peut-être aussi tenter de refouler, dans le réservoir vésical, le calcul oblitérant ’ouraque, quitte à le briser ensuite par une lithotritie ou à l’évacuer par une taille.

La conduite serait la même si une inflammation du conduit ou la formation d’un kyste avait interrompi le cours de l’urine. Dans tous ces cas, le point important, qui prime tout, c’est d'empêcher l’anurie de se produire, ce qui ne tarderait pas à avoir lieu par dilatation progressive des voies urinaires supérieures, quitte ensuite à traiter la fistule urinaire passée au rang d'incident.

OBSERVATION (Personnelle) è ee

Lucien P., l'enfant que nous observons dans le service-de

clinique chiraeicale du professeur Decès, est entré le 15 sep-

tembre, porteur de la curieuse affection qui vient de se mani-

* fester chez lui.

Il nous est impossible de trouver dans ses antécédents. héré-

ditaires quoi que ce soit qe ait une relation avec Le maladie présente. 2

Bien portant dans ses premières années, quoique petit, fa

aujourd'hui la taille et l’aspect d’un enfant de son Age: il à 9 ans. ;

Comme tous les enfants, il a eu de l'incontinence d'urine, mais sans que cet accident ait présenté chez lui une durée ou une ténacité particulière. Tout jeune, il a eu la rougeole très bénigne et c’est la seule rhaladie éruptive ou ioguense que l’on trouve jusqu’en 1893.

À ce moment, en juin, il fit un séjour d’un mois environ dans

le service de clinique du D' Guelliot. Il était atteint d’une dou- leur avec tuméfaction du cou de pied gauche, ayant évolué len-

tement et qui à ce moment était due à une altération chronique du périoste et des deux malléoles, ainsi que l'opération le démontra. On lui fit, en effet, deux ineisions longitudinales sur chaque malléole et Fon pratiqua le curettage de fongosités suivi

de cautérisations au Chlorure de zinc. La plaie fut pansée sans

sutures et guérit assez rapidement. Il reste comme traces de cette intervention deux cicatrices presque Hnéaires, l’une plus apparente sur la malléole externe, n'est cependant pas saïllante, à peine indurée, ne présente pas de traces d'infiltration, ni d’adhérences aux plans profonds ni au péroné. Les ganglions de l’aine sont indemnes. L'examen bactériologique, qui seul fous

donnerait la certitude, ne fut pas fait alors ; cépendant, l’exis- tence (le fongosités, le début lent de la lésion, sa guérison par.

le curetlago et les cautérisations ; l'absence, depuis ce moment, de douleurs ou de récidives, soit au lieu même, soiten d’autres points,

toutes ces particularités laissent peu de chances en faveur d’une

ER

inflammation staphylocoque, d'autant que l'enfant actuellement nous présente d’autres signes qui le rendent très suspect de tuberculose.

De temps en temps, le Set malade se plaignaït de douleurs dans le bas ventre, mais jamais on n’y avait attaché d’impor-

tance, car il n’interrompait ni ses jeux, ni son éducation. Cependant, depuis 1 mois 1/2 environ, il urinaït plus sonvent et ses envies devenaient plus impérieuses.

Un jour, il y a environ 3 semaines, l’enfant se sentit mouillé sous la ceinture, éprouvant une ose on légère au niveau de Fombilic. Cette sensation se répétant plusieurs fois, on remarqua que par moments des gouttes de liquide suintaient | par le nombril. Rapidement, en quelques jours, l'écoulement devint continu, abondant par la même voie, en même temps - Que par l'urèthre, les mietions sont plus rares, la sensation qui les provoquait persistant cependant, mais bien moins fréquente. L'écoulement par l'ombilie se fait d'une façon ininterrompue, mais par moment il sort une quantité de liquide plus grande, par exemple si l’enfant fait un effort ou un mouvement, s’il tousse en particulier.

En effet, l’hiver dernier il a commencé à tousser légèrement, puis depuis 2 ou 3 semaines cette toux est revenue et semble augmenter; il n’y à jamais eu de crachats ni d’hémopiysie, mais quelquefois des enrouements passagers.

Son appétit reste satisfaisant, les digestions sont ou, cependant des coliques de temps en temps,

Les parents bien constitués, ne connaissent dans leur famille aucun cas semblable, leur enfant est né à terme et de poids moyen ; un autre est parfaitement conformé.

L’ombilic est situé à 1 centimètre au-dessous du milieu de la distance séparant la base de l’appendice xyphoïde du pubis. Cette situation, étant donné l’âge de l'enfant, est plus basse que normale, ainsi que nous avons pu nous en assurer sur d’autres sujets de même âge.

L’orifice ou plutôt le tour de la dépression représente un ovale allongé transversalement large de deux centimètres, dont le bord ou bourrelet ombilical est continu et légèrement saillant. Un entonnoir très court lui succède, dirigé presque verticalement vers le bas formé de deux paroïs, l’une postérieure formant le fond de Fouverture ombilicale, l’autre antérieure dous blant la peau. Cette eavité est aplatie d’avant en arrière, elle a à partir du centre de l'orifice 12 millimètres de hauteur. Ses

pe 2e

parois sont lisses sauf un bourrelet peu accentué en the de. croissant sur la paroi postérieure, Le fond de cette cavité est occupé par un orifice présentant 4 plis radiés fronçant l’orifice par où g’écoule le liquide. \

Pour voir ces détails, il faut écarter la paroi antérieure de l'orifice avec une pince et éponger le liquide qui arrive du fond. L’odeur de ce liquide ne laisse aucun doute sur son origine. C’est de l’urine ; on peut en recueillir facilement et en pres les caractères comme nous allons le voir.

L'urine sort sans interruption par l’ombilic; si on fait Nr l'enfant, il ne se produit pas de jet mais un écoulement en nappe plus abondant. Si l'on maintient l’orifice fermé par la pression, on arrête l'écoulement et au bout de deux ou trois minutes on sent parfaitement une petite pression sous le doigt ; aussitôt libéré, l’orifice laisse échapper une petite ondée d'urine que nous évaluons à 4 ou 5 centimètres cubes. £ Cherchant à provoquer une miction normale, nous fermons : Pombilic et nous obtenons immédiatement une petite quantité d'urine par.le canal uréthral, 3 à 4 centimètres au plus. L’urèthre semble normalement située sous des corps caverneux et le méat n’est pas rétréci.

L'exploration au moyen d’une sonde en gomme rouge (sonde de Nélaton n° 12) nous donne les renseignements suivants.

Le canal de l'urèthre est parfaitement perméable et l’on arrive d'emblée à trouver le sphincter vésical. Si l’on comprime l’om= bilic avec Le doigt et que l’on cherche alors à faire pénétrer du liquide dans la vessie, on est arrêté très vite par la résistance de cet organe. 20 centimètres cubes au plus ont pu être injectés, et aussitôt sont ressortis par l’ombilic. De plus, une injection faite à canal ouvert, permet de faire passer le liquide directement de l'urèêthre par l’ombilic. La communication est absolument démontrée. On peut aussi. renverser l’expérience. Laissant la sonde uréthrale en place, on essaye d’en placer une de même numéro dans le canal ombilical : mais elle ne pénètre qu'à 4 centimètres de profondeur, permettant cependant à une injection de pénétrer dans la vessie pour ressortir par la sonde uréthrale. : ‘

Pour préciser l'étendue et le diamètre du canal, nous essayons de faire pénétrer des bougies plus fines; le plus gros calibre qui le traverse complètement est à peu près celui d'un stylet de trousse. Cette exploration n’est pas douloureuse sauf cependant pour la compression du liquide dans la vessie, manœuvre qui

- ne pourrait se prolonger. Notons encore que les testicules sont dans les bourses et normaux, ‘le canal irguinal fermé des deux È côtés.

L'examen.des urines recueilies nous montre un phénomène important: la pyurie. Après l'émission elles sont troubles ; elles laissent par le repos un dépôt pen considérable et des floccns de mucus semi-transparent. Elles ne s éclaircissent pas complètement. ;

La quantité de pus n’a pas varié nolnbienient pendant le séjour du malade jusqu’au moment de l'intervention.

L'origine de la pyurie est une cystite dont la nature tuberculeuse est la plus probable. En effet, avant l’apparition de la fistule ombilicale, on avait noté la fréquence des mictions. Il n’y a jamais eu de douleurs intenses ni de ténesmé bien marqué. à l’origine de cette cystite. L’odeur des urines n'est pas trop pro- & noncée et leur réaction est faiblement acide. Il n’y à jamais eu de douleurs lombaires qui puissent faire Supposer une infection rénale primitive. Jamais d’hématurie. On ne peut vraisemblablement rapporter l’origine de la cystite à une infection par l’ombilic, puisque celui-ci s’est ouvert postérieurement aux premiers symptômes. Du reste, la tuberculose est encore accusée par une sensibilité assez vive de la prostate qui est cependant trés difficile à toucher en raison de son faible volume.

En outre, au niveau du poumon, nous remarquons du côté LS droit une élévation de la tonalité à la percussion, persistant après des mouvements respiratoires énergiques. À l’auscultation, une inspiration humée, la voix produit une résonnance

. plus accentuée surtout en avant au sommet gauche.

Ce sont bien de légères modifications, mais le malade tousse depuis plusieurs mois, aussi la tuberculose semble s'affirmer de plus en plus.

- La fistule est attribuée avec. toute Vralsemblente à une persistance incomplète de l’ouraque. Pourquoi le canal s’est-il com- : plété après 9 ans ? L’explication la plus rationnelle est d’admettre que sous l’influence de l’irritation vésicale due à la tuberculose, le sphincter résistant aux pressions, celles-ci se transmettaient par l'ouraque àa son extrémité supérieure prepa DiemAnt très voisine du fond de l’ombilic.

D’après la forme même de l’ouverture ombilicale, l'absence de de tubercule au fond de la cicatrice, la perméabilité de haut en bas sur un trajet de 4 centimètres à une sonde de 4 M/m de diamètre, on peut penser que le canal existait même dans sa por-

tion terminale et que c’est vers la partie moyenne de son trajet que siégeait l’occlusion de d' ouraque. RECU t

Y avait-il avantage à fermer la fistule?

Oui, si l’on considérait la situation pénible du petit malade, obligé de garder le lil, risquant une infection secondaire par son ombilic béant La seule h'sitation était causée par l’existence de cystite et surtout le peu lé contenance de la vessie. Mais on : pouvait logiquement espérer l'amélioration de la maladie ; et le sphincter étant suffisant, compter que Die vessie reviendrait BR une capacité plus considérable. US

L'opération eur lieu sous le chloroforme et fut PR re + È conduite. Deux incisions curviliques circonserivent lPombilic dont les bords sontirrités par l’écoulement incessant d’urine'et se prêteraient mal à une bonne réunion. Disséquant la peau, on détache facilement de l’aponévrose des droits l’origine du con duit qui offre une résistance très remarquable. La dissection du canal de l’ouraque, d’ailleurs facile, n ’esl pas poussée bien loin. zu effet, d’une pari, il était inutile d'élargir l’anneau fibreux d l’onnbilic et de créer un-point faible dans la paroi ; d'autre nes Re le sommet de la vessie n’était pas éloigné, car la graisse périvé- k

-sicale devenait visible. Enfin, considération importante, il fallait éviter, en cas d'insuccès des sutures, de voir l'urine s’écouler du moignon, rétracter dans l'abdomen et infecter le péritoine.

Aussi, à 2 centimètres de l’orifice, une ligature double à la soie *

ferme exactement en prenant le tout en masse, puis, après inci= Les sion du Seginent disséqué, les bords à vifs sont suturés l’un con- Se 2 tre l'autre et rebroussés en dedans de façon à mettre en contact

des surfaces cruentes. Le moignon est fixé par un fil quitra= verse l’aponévrose et forme l'anneau ombilicu. Puis Ja plaie cutanée est fermée par des points pe RsiRss, aux crins de Flo- Lee rence. ee

Pendant l'opération une sonde assurait épouiourent de Vurine par l'urèthre et à aucun moment la plaie ne fut souillée. RAR

[4 sonde est fixée à demeure. É

Ea portion de canal enlevée est constitué e pur L oHbie et un. conduit qui lui fait suite, Son diamètre extérieur est de 8: milli- +) mètres, la lumière de 3 millimètres — les parois sont formées d’un tissu fibreux fasciculé, — le revêtement du eanal à l'aspect de l’épiderme, macéré. ;

Des dissociations pratiquées sur un PLIS nous montrent RS des éléments conjonctifs et des fibres-cellules allongées et étroi- Es tes, dont le noyau prend l’hématoxyline et dont le protoplasma

- présente des gränulations disposées en-stries — longitudinâles sur les bords, — offrant ainsi RDA de cellules r muséu-

laires. - Lé résultat imimédiat de l'intervention fut assez bon, le nos

= süpportait bien là sônde, la plaie sembla sé réunir.

. Cependant, après là suppression de la son le à demeute, c'est”

à-dire 8 jours après L opération, alors que la sensibilité du canal PAS vive, l'enfant ne put conserver ses urines et le ténesme vésical redoubla malgré les injections antiseptiques. Les urines restaient troubles.

Le 10e jour, la plaie se désunit dans sa | partie intérieure et l'urine de nouveau suinte par la plaie; il se produit une iffiltration heureusement peu étendue, mais nécessitant une ouverture complète de la suture:

La fistule était rétablie. - :

L'évolution progressive le la tuberculose vésicale et pulmo- : paire vint mettre obstacle à une nouvelle tentative. En effet, un mois et demi après l'opération, nous revoyons le malade très aff:ibli; porteur de lésions tuberculeuses marifestes au sommet. des deux poumons avec tendance à l’infiltration, c’est-à-dire présence de râles fins dans Je tiers inférieur du côté droit. Va

Aucune modification (le la région ombilicale qui est le siège d’une éruption ecthymateuse analogue à celle que l’on remarque au pourtour de l’anvs chez les nourrissons mal soignés — et. qui : est due au contact permanent de l'urine es

D'où provenait l'insuécès. On ne peut l’attribuer à une ee -opératoire, puisque pendant plus d’une semaine la cicatrice fut élancheet ne suppura point. Il faut en accuser l’état de la vessie et probablement de son. prolongement dans l’ouracçue. La, tuber- - culose créait une mauvaise nutrition de ces tissus d'un défaut de réunion.

Cette observation Que nous avons tenu à rapporter dans son intégrité, nous montre : \

4° L'existence d’une fistule ombilicale avec tete incontestable d’un ouraque perméable.

2 Nous trouvons dans la tuberculose survenant chez l'enfant l'explication de ce fait surprenant au premier abord et dout on ne trouve pas dans toutes les observations l'équivalent : formation de la fistule, 9 ans après la naissance.

3° Nous ferons remarquer enfin, que la fistule que nous décrivons, estune des plus complètes qui existent,

puisque, au niveau de l’orifice ventral, on trouvait un.

véritable entonnoir, au lieu d’un simple pertuis siégeant sur le mamelon qui forme, à l’état normal, le fond de la cicatrice ombilicale. À

4° Le pronostic était aggravé ici par l'état sénéral. 7 Mais au point de vue de l’état local, le peu de capacité

de la vessie était une circonstance des pa défavorables. 5