LE

Si nous mettons en parallèle les résultats de la méthode palliative, nous voyons que, d’après Blin lui-même qui la préconise, sous le prétexte que la guérison est spontanée, le nombre des guérisons n’est que de {1 sur 48 pour les fistules consécutives aux pérityphlites; de 12 sur 17 pour celles observées dans la fosse iliaque droite, et seulement de 3 sur 7 pour les fistules de la fosse iliaque gauche.

La question nous semble résolue et il ne se trouvera guère de chirurgiens pour attendre une guérison spontanée .qui n'arrive pas dans les trois cinquièmes des cas.

Si maintenant on se rappelle que l'opération. que nous “avons décrite est facilitée par ce fait que le péritoine est toujours plus ou moins décollé et refoulé en haut par les collections purulentes, si lon considère qu'aujourd'hui, grace aux perfectionnements de la méthode antiseptique, le péritoine lui-même peut être incisé impunément; on n'hésitera plus à condamner le traitement pallatif, ou du moins à ne l’employer que lorsqu'on aura affaire à des collections pouvant être facilement évacuées, celles par exemple qui siègent immédiatement au-dessus de l’arcade de Fallope. M. Lefort, dans un cas de ce genre dont nous reproduirons plus loin l’observation, à obtenu la guérison d’une fistule compliquée par de nombreux trajets fistuleux.

, Oséerthtion VEUT OL SHC BEN

, { TETE TR. ARS ÉATINOE FÉES (GETOTE

Verneuil. — Bull. Fit chirurg. 1874, Léa .

Marie. T.., 41 ans, entra à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Vulpian, le 18 février 1873, d'où elle fut évacuée dans mon service quelques jours plus tard. Elle présentait du côté gauche de l'abdomen une tumeur fluctuante très volumineuse occupant la fosse iliaque, la région lombaire et remontant jusqu'a lhypochondre gauche. Cette tumeur était née quelque temps auparavant, sans cause appréciable, s'était accrue peu à peu, mais avait fait des progrès extrêmement rapides dans la dernière quinzaine; elle déterminait des douleurs violentes dans la fosse iliaque, dans la région inguinale, avec irradiations à la cuisse sur tout le trajet des branches du nerf crural. La marche était impossible et cependant la cuisse n'était pas fléchie d'une manière permanente sur le bassin. Pour M. Vulpian, comme pour moi-même, le point de: départ de cette collection était inconnu ; il n’y avait aucun signe d'obstruction intestinale, point de troubles notables du côté de la sécrétion urinaire, et l’on pouvait croire, à cause. des douleurs irradiant sur le trajet du nerf crural, qu'il s'agissait d'un abcès. ossifluent à marche rapide parti du corps des vertèbres lombaires. L'état général était très mauvais, fièvre, soif, inappétence, insomnie, ballonnement du ventre, constipation etc.

Je tins la malade en observation quelques jours pour tâcher d’arriver à un.diagnostic plus précis ; mais l’intensité des douleurs et des phénomènes généraux m'engagèrent à intervenir sans plus de retard: En conséquence, dans les derniers jours de juillet, je plongeai un trocart courbe volumineux en arrière à distance égale à peu près de la crête iliaque et de la première côte, à deux travers de doigt da bord externe du muscle carré des lombes; la contre-ponction far faite en avant, à une petite distance du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. Un drain volumineux fut passé par cette voie. IL s'écoula

TS — aussitôt une grande quantité dun .pus assez Léau mais bien lié, homogène, sémblant provenir | du tissu cellulaire et sans fétidité. L'améliora-

tion fat prompt; au bout de deux j jours le foyer était presque entiè-

__rement revenu sur lui- même et les douleurs avaient cessé, Comme d'habitude on fit dès le soir même, des injections chlorurées. abondantes et fréquemment répétées, pour prévenir l’altération, du pus, La fièvre se dissipa peu à peu et les fonctions digestives se rétablirent. Au bout de deux où trois jours, le pus devenait fétide et semblait mélangé de matières slercorales. Pour vérifier celte assertion on administra des lavements qui ressortirent par le foyer purulent et des injections qui passaient évidemment dans l'intestin. La communication était donc certaine : nous pümes même soupçonner que l'ouverture intestinale répondait à la fin du colon descendant. ou à l'S iliaque.

Cette complication néanmoins n'entrava pas trop le rétablissement. Vers le 15 août, la malade avait repris de l embonpoint ; peu à peu la quantité de matières fécales et de pi qui, s’écoulait par Je drain dimiua ; il ne sortit bientôt plus qu'un peu de pus teinté d’une colora-. tion robe les lavements introduits par l'anus cessèrent de ressortir par la 5e et le 6 pepe on put retirer le drain.

Les jours suivants il n’y eut aucun accident ; l'ouverture antérieure

se ferma, la malade restant dans le décubitus dorsal ; mais il continua de l’écouler par la plaie postérieure un peu de pus, sans traces de lavement !

La, malade se sentant forte, demanda à se lever, ce qu'on lui permit de faire le 22 septembre. Quelques jours après, en essayant de marcher, elle-en fat empêchée par une gêne douloureuse siégeant dans la fosse iliaque gauche ; cependant à la palpation, on ne sentait rien qui ressemblàt à une bride ou à un cordon fibreux dans celte région.

Le 24 septembre il survint de la diarrhée et par suite un écoulement abondant de matières, avec.issue de gaz, par l’orifice postérieur du trajet du drain, mais la cicatrice de l'orifice antérieur tint bon. On ordonna un julep;avec du bismuth.et quelques gouttes de laudanum et. le 30 la diarrhée cessa et, avec elle, l'issue des matières par Ja.

. plaie lombaire.

Se trouvant améliorée sinon guérie et s'étant d: l'Hbpital, LR malade démande son exeat qui lui fut ‘accordé le 26 octobre. Elle rentra le 16 décembre dans un assez triste état en nous racontant que dès le lendemain de sa sortie, la communication avail paru se rétablir entre l'intestin et le foyer, à travers l'ouverture postérieure duquel unè grande quantité de matières fécales ne tarde pas à s’écouler. L'ouverture se ferme spontanément et se rouvre à trois semaines de distance. La malade rentre dans mon service.

Les douleurs avaient disparu, mais la santé générale était profondément altérée ; la maigreur était considérable, la peau terreuse et sèche, l’anorexie complète, et la diarrhée continuelle. Tous les soirs le thermomètre dépassait 39°. La nuit, sueurs profuses. La poitrine paraissait prise; il y avait de la toux, de l’expectoration purulente et dans la fosse sous-épineuse droite on observait de la submatité avec perte d'élasticité et à l'auscaltation des craquements nombreux et une diminution très notable du murmure respiratoire. Des deux ouvertures du drainage, l’une était fermée, l'autre au contraire, c’est-à-dire la postérieure, se présentait sous aspect d’un trou circulaire à bords décollés, du calibre d’une plume à écrire, livrant passage à un pus mélangé de gaz et d’une extrême fétidité.

Détersion du foyer avec l’eau chlorurée, la teinture d’iode, très diluée, car Lorsqu' elles sont concentrées elles provoquent des coliques violentes.

Sur les instances de la naldé JE me décide à l'opération suivante (27 février).

La malade étant endormie, une sonde cannelée est introduite dans l'orifice fistuleux et sert à guider un bistouri à l’aide duquel je fis un : débridemént suffisant pour permettre l'introduction du doigt. Je reconnus alors au foyer les dimensions que je lui avais soupconnées. II était limité en bas par la fosse iliaque interne ; en dehors par la paroi abdominale, à la circonférence par une rainure circulaire comprise entre cette paroi et le péritoine épaissi. Le plus grand diamètre étendu d’avant en arrière, était de 15 centimètres, et l’écartement maximum de 6 centimètres. Le même doigt sans quitter le foyer, servit à conduire

097 ue

un trocart courbe qui perfora la paroi Anne à 6 centimètres en avant de l'orifice et à un travers de doigt environ de la crête iliaque pour éviter sûrement la circonflexe iliaque.

À travers la canule de ce trocart fut conduit un fil fort; après T'ablation de la canule une chaîne d’écraseur avec laquelle je sectionnai toute l'épaisseur de la paroi sans effusion de sang. Les-lèvres de la plaie étant écartées, j'aperçus sans difficulté le fond du foyer, mais sans pouvoir distinguer Ja perforation de l'intestin, je n’y parvins pas mieux en poussant par l'intestin une injection laiteuse; le liquide sortait à gros bouillons, mélangé de matières fécales, remplis- “sait la cavité et masquait aussitôt l'aspect des parties. Comme j'avais débridé à peine la moitié postérieure de la poche purulente et que celle-ci se prolongeait vers l’épine iliaque antérieure, je renouvelai la manœuvre précédemment décrite avec le trocart et l'écraseur et j'agrandig encore la section de la paroi abdominale dans l'étendue de cinq centimètres. Aussitôt il fut plus possible à travers cette large brèche, et après avoir détergé avec une éponge toute la cavité d’apercevoir distinctement l'orifice de l'intestin. Il avait 4 à 5 millimètres de large et se reconnaissait au bourrelet muqueux qui le tapissait et qui tranchait par sa couleur foncée, sur la teinte plus pâle de la membrane pyogénique. Le foyer ainsi mis à nu fut exploré soigneusement avec une sonde de femme ; partout on atteignait ses limites, sauf en deux poinis répondant à la partie interne de la fosse, iliaque où la soude s'enfonçait dans des me de-sac mesurant 2 ou ‘3 centimètres de profondeur.

Je jugeai utile de modifier tout le champ opératoire, et je touchai successivement, avec le fer rouge, les surfaces de section faites à l’écraseur, la membrane pyogénique dans là plus grande partie de son étendue, et-enfin l'orifice intestinal lui-même dont'je détruisis l’ourlet muqueux avec la pointe d’un petit cautère conique. L'opération avait fait perdre à peine quelques gouttes de sang, bien qu'ayant duré près d'une demi-heure ; la cavité fut remplie de boulettes de charpie:attachées à un fil commun et imbibées d'eau alcoolisée et le toutrecouvert d’une compresse trempée dans le même liquide.

- Les résultats de celte opération furent merveilleux, La fièvre hecti- “que disparut.en deux. jours ainsi que: les sueurs noctarnes, l'appétit revint, la diarrhée cessa peu à peu et.des matières solides sortirent. par l'anus normal. Le changement ne fut pas moins marqué du côté des poumons, la toux et l’expectoration diminuèrent et finirent par disparaître, les signes physiques de la tuberculisation s'amendèrent à ce point qu’aû bout de quinze jours on ne constata qu’un peu d'expiration -prolongée.

La plaie, grâce aux pansements détersifs, renouvelés plusieurs fois -par jour, ne tarda pas à se débarrasser, de ses eschares, et à prendre un aspect satisfaisant. La membrane pyogénique fut partout remplacée par une couche de bourgeons charnus, un peu pâles et mous, mais en somme de bonne apparence et. qui ne tardèrent pas à se rétracter, de telle sorte que de jour en jour le vaste hiatus se rétrécissait davantage. bu

La perforation intestinale, parfaitement visible, se réduisait à son -tour et l’occlusion spontanée se serait faite certainement si la cicatrisation du vaste entonnoir dont elle oceupe le fonds avait pu s’achever; rien d’ailleurs n’eùt été plus facile que de favoriser cette occlusion, soit par la cautérisation, soit par l'application de quelques -points de suture.

Les choses marchèrent ainsi favorablement jusqu’au 20 mars, époque à laquelle la guérison semblait ne plus être qu'une affaire de temps, mais alors la scène changea, la diarrhée reparut et persista en dépit de tous les agents pharmaceutiques et de la viande crue prise en abondance; un syÿmptôme nouveau contribua surtout à épuiser la malade. Dès le lendemain de l'opération on avait remarqué, autour des malléoles du côté gauche, un léger œdème, qui, quelques jours plus tard, se montra également du côté droit. Peu à peu l’enflure gagna de bas en haut de façon à envahir les jambes, puis les deux

“euisses et jusqu'à la paroi abdominale et les parties. génitales. Les -téguments luisants'et distendus au minimum semblaient devoir éclater -d'un:momient à l’autre, ce qui arrivai d’ailleurs-dans.la nuit.du 26:,La sérosité s’échappant par des fissures: imperceptibles, inonda; complè-

= io tement Je lit et continua à couler sans relâche pendant les jours sui= vants. ‘Cette perte énorme et incessante épuisa rapidement {le reste des forces. Le 30 survint un frisson ‘et apparurent sur la jambe gauche de larges plaques de gangrène ; la malade tomba dans un ‘état

de Stupeur et de demi coma qui ne cessèrent qu'avec la mort, survenue dans la nuit du 2 avril.

OrservarTion VII

Blin. Thèse, Paris 1879.

Abcée à’la fosse iliaque droite. Fistule pyo- Étercorale. Fistules FCrORdGIr ER , Drainage. Guérison.

La nommée G...., Claudine, âgée de 48 ans, couturière, entre le 23 décembre 1878 à l'hôpital Beaujon, salle Sainte- Glotilde, service de M. Léon Lefort.

Elle a toujours joui d'une bonne santé et ne présente dans ses anté-. cédents aucune maladie grave. Elle est accouchée deux fois. Les accouchements ont été normaux, les suites de couche heureuses.

La maladie a une leucorrhée habituelle, une suppression menstruelle qui s’est produite il y'a trois ans et qui a duré six ou huit mois. Pas de hernie, pas de chute, pas de coup.

Le début de l’affectio pour laquelle elle entre à l'hôpital remonte à-trois mois environ. Comme cause de sa maladie actuelle, nous ne trouvons? d’autre fait que des fatigues répétées par marche excessive et par Station verticale prolongée. Élle était un peu pâle alors) nous dit-elle, avait de la gastralgie, des pertes blanches, et était trèsirrégulièrement menstruée. Pas de constipation excessive. Le soir quand la malade ôtait ses chaussures, elle éprouvait de la douleur dans la région inguinale et était obligée de soulever sa jambe à l’aide de ses mains.

11 semble donc que la fosse iliaque était prise dès ce moment, bien qu'il ne se produisit pas de rélraction de la-cuisse sur le bassin, ni

De (jo

de la jambe sur la cuisse. Toujours.est-il que la malade dut se re-

poser pendant quelques jours, et sous l'influence du repos, des bains æt des cataplasmes, les accidents disparurent et elle put reprendre son travail. ; \ | |

Mais bientôt ces mêmes phénomènes se montrèrent de nouveau ; on les regarda comme des accidents rhumatismaux» Finalement, les douleurs dans la cuisse, dans la jambe et dans l’aîne s’accentuèrent au point que les mouvements, que la toux, le rire devinrent impossibles, et la malade dut s’aliter il y a environ deux mois. Depuis ce temps les douleurs se sont localisées dans la fosse iliaque droite. La malade a eu des coliques sans ballonnement, du ventre, de la constipatio

Æ’abord, puis une diarrhée fui a duré-une huitaine de jours. Les ma-,

tières rendues étaient liquides, abondantes, mêlées de sang et de pus. Un abcès s'était donc ouvert dans l’intestin, c'était aussi le diagnostic du médecin de la villes :

D'ailleurs cette évacuation du pus par l'intestin, fut immédiatement suivie d’une diminution dans les douleurs du ventre, dans celle de la cuisse et de la jambe, les mouvemenls furent plus faciles, mais cette amélioration dans les symptômes ne persista pas. Les douleurs de l’aîne reparurent; une tumeur s'y forma, la peau rougit et M. Cornil il ya quinze jours donna issue à une quantité notable de pus. Les matières étaient d’un gris brun, dit la malade, et d’une fétidité extrême. |

Quand la malade entre daus le service, le.23 décembre, il s'écoule toujours par la plaie du pus FyAus la même couleur et la même fétidité.

M. Lefort sonde la plaie, qui se trouve à la partie externe du triangle de Scarpa, à 8 centimètres environ au-dessous de lépine ilia-

que antérieure et supérieure. L'introduction du stylet dénote un , -

décollement étendu, qui occupe transversalement la région de l’aîne, mais.on n'arrive que dans des cloaques fermés en cul-de-sac. On n’y trouve pas d'orifice qui permette de pénétrer dans la fosse iliaque. Toute la région est le siège d'un empâtement considérable. Le toucher vaginal n'a rien révélé.

EUR AG Tes

—, 41 — j F L] La santé générale est satisfaisante. La fièvre est peu vive, la malade a des sueurs nocturnes ; l'appétit est faible. Le 26. — Douleur vive à trois centimètres au-dessus et en dehors de l'ouverture faite à la cuisse, A ce niveau on sent un point induré

-Sans partie ramollie.

Le 28,-— Doi orifices fistuleux se sont formés à égale distance

de la première plaie et de l’épine illiaque, au-dessus de l’arcade de

Fallope ; ils donnent passage à un pus en tout semblable à celui du premier abcès. L'exploration avec le stylet n’indique pas communication directe entre ces deux plaies qui doivent cependant avoir la même origine. La malade garde la cuisse légèrement fléchie sur le bassin et dans la rotation en dedans.

Le 3 janvier 41879. La suppuration est toujours abondante et

. de même nature que les jours précédents, Une injection, poussée par

lun des trajets fistuleux, revient par les deux autres. L’empâtement a diminué. Ni constipation, ni diarrhée. On constate de temps en

S temps des traînées purulentes sur les matières fécales. Accès de fièvre

le soir; sueurs pendant la nuit. Peu d’appétit; amaigrissemens notable, mais l’état général n'est pas inquiétant.

= Le 10. — Pas de changement appréciable. M. Lefort HT deux drains dans deux des trajets fistuleux ; on y pousse des injections avec de l’eau contenant de la teinture d’iode, elle ressort par l'orifice fistuleux qui ne contient pas de drain. Même état général.

Le 20. — La fièvre diminue ; les trajets fistuleux persistent, mais isolés. Suppuration un peu moindre. État général plus satisfaisant,

Le {°° février. — Un nouveau trajet fistuleux s’est formé au niveau du pli de l’aîne, il vient s’ouvrir un peu en dedans de la fistule primitive ; ilse dirige à peu près horizontalement de dehors en dedans en ‘suivant la face profonde de l’arcade de Fallope. C’est le qüatrième

trajet fistuleux. On enlève les drains.

Le 7. — Le trajet fistuleux formé le dernier s’est spontanément

-oblitéré. La suppuration venant des autres trajets a considérablement

diminué. La fièvre est tombée. L’appétit est revenu. Le 46. — Toute sappuralon a cessé; les trois premières fisiules

se sont fermées peu à peu. Mais en même temps que se produisait cette oblitération, apparaissait une diarrhée qui augmentait chaque jour, à mesure que la suppuration devenait moins abondante, et qui ne pouvait être attribuée qu’au passage dans l'intestin du pus détourné de sa voie habituelle. Aujourd’hui la diarrhée est incoercible. Les tenta tives pour étendre le membre inférieur sont très-douloureuses.

Le 95. — Les trajets fistuleux sont cicatrisés, le mémbre inférieur est revenu dans l'extension à peu près normale, la diarrhée persiste.

Le 15 mars. — La diarrhée a cessé. La malade continue à se lever chaque jour plusieurs heures ; mais la marche provoque des douleurs dans la fosse iliaque et dans le membre inférieur droit. Il reste un peu d'empâtement profond. La malade est très aimagrie, mais l’état général est bon.

Le 27 avril. — L'amélioration continue. C’est à peine si la malade boîte du côté droit.

8 juillet. — Exeat. La malade est entièrement guérie. Les fistules sont complètement cicatrisées. Les fonctions intestinales s’accomplissent régulièrement. Mais l'état général affaibli de la malade fait

craindre qu’elle ne recouvre jamais sa santé antérieure, bien que tou-

tefois, on n'ait constaté aucune lésion viscérale qui autorise à porter un pronostic fàcheux.

OsservaTioN VIII (M. Paulet).

Bülletin de la Soc. de chir. 1814, p.199.

J’eus l’occasion de soigner en 1866 un capitaine de trente-deux ans à peine qui depuis deux mois souffrait d'un abcès de la fosse iliaque ouvert à l'extérieur et communiquant avec l'intestin. : Je ne pus que constater le fait sans pouvoir déterminer si labcès iliaque avait précédé la perforation intestinale ou si le contraire avait eu lieu. L'ouverture extérieure à peine assez grandé pour donner passage à une bougie du numéro dix ou 44 de la filière ‘Charrière, Ise.trou-

vait sur. la ligne médiane au bas de la ligne blanche, entre les deux :

muscles droits et fournissait une grande quantité de pus. Ce pus mélangé.de. bile et d'une:odeur suë generis me fit dès l’abord soupçonner. la perforation intestinale. La sonde introduite obliqua fortement en dehors et me parut. traverser. toute la fosse iliaque droite, en passant derrière le. muscle droit, puis à un moment donna au malade la sensation même de la pénétration, dans l'intestin. Une injection d’un litre de liquide me :confirma d’ailleurs le fait. La. perforation intesti-

nale intéressait-elle, le cœcum ou lintestin grêle, c'est ce qu'il m'a

été impossible de déterminer.

Ce: qu'il y avait d'évident, c'est le marasme du malade, qui présentait tous les signes de la fièvre hectique et menaçait de succomber très rapidement. L'idée me vint d'agir comme l’a fait M. Verneuil, à savoir de faire une large ouverture à l'abcès et de supprimer la rétention du pus. Je fis une incision comme celle d’Astihey Cooper, pour la ligature de l’iliaque externe, et j'éprouvai de très grandes difficultés à me reconnaître au milieu des parois aponévrotiques dont le tra- -vail phlegmasique avait modifié les conditions. J'y parvins cependant. Je débridai largement et j'obtins une quantité considérable de pus fétide. A partir de ce moment, j'assislai à une véritable résurrection ; Ja fièvre hectique diminua et bientôt l’orifice externe se rétrécit assez pour que je pusse y maintenir un petit tube de caoutchouc, qui amepait les mauères fécales dans un appareil portatif, constitué par une sorte de brayer à pelote creuse. Mon malade est aujourd'hui capitaine de gendarmerie, monte à cheval et vit de la vie commune,

Osservarion IX (Julliard).

Revue médicale de la Suisse romande, avril 1881. Genève. Analysé dans Revue d'Héijem.

Abcès de la fosse iliaque gauche, fistule pyo-stercorale consécutive. — Débridement. — Entéroraphie, — Guérison.

La malade est âgée de 35 ans; elle à sa fistule depuis sept ans et

F 5 De demi mais il n'y a que deux mois que des matières fécales et des gaz s’en échappent. |

La laparotomie faisait reconnaître l’état de choses suivant : äu milieu d’une masse inodulaire du volume d’une noix, faisant corps avec les parois abdominales; se trouve l'orifice cutané de la fistule. De cet orifice, part un trajet oblique de 4 centimètres de long qui vient s'ou— vrir dans une cavité limitée pas des adhérences intestinales. Au fond de cette cavité est l’orifice intestinal masqué par des fongosités.

Le professeur genévois commence par séparer la masse intestinale des parois abdominales, à l'aide d’une dissection longue et difficile, puis il l’attire en dehors pour en séparer et déployer les anses. L'orifice intestinal siégeait sur le gros intestin et avait une forme elliptique; son grand diamètre parallèle à l’axe de l'intestin mesurait 4 centimètre et demi ; lécartement de ses bords était d’un centimètre.

Après avoir avivé les bords de l'orifice, Julliard place avec des catguts fins, cinq sutures de Lembert traversant les parois intestinales sans intéresser la muqueuse; puis une seconde rangée de deux sutures fut placée en arrière pour renforcer la première et pour augmenter la surface de contact des séreuses.

L'intestin, ayant été soigneusement nettoyé, Julliard rentre Ia masse sntestinale et l’anse suturée. Ensuite il râcla avec la curette le trajet fistuleux et aviva les bords de l’orifice cutané. Le péritoine fat réuni par une suture de cinq fils de catguf et la peau par huit fils. L'incision des parois abdominales avait une longueur de 15 centimètres. Un drain fut introduit dans l'orifice extérieur de la fistule.

Pansement antiseptique. L'opération avait duré 70 minutes.

Les suites furent des plus bénignes, apyrexie complète, septième jour, ablation des sutures; la plaie était réunie par première intention, sauf au niveau du drain. S Le douzième jour, la malade commença à se lever.