OBSERVATION IX

(Recueillie dans le service de M. le D’ Kirmisson)

R..:, Claudé, 16 ans:

Entré à l’hospice des Enfants assistés le 6 novembre 1893, salle Giraldés, n° 36.

Cet enfant à subi la trachéotomie pour croup au mois de septembre 1888. On tenta l’ablation de la canule trois semaines après l'opération, mais on fut obligé de la replacer immédiatement, le malade ayant de la suffocation. Il conserva dès lors sa canule et on ne sait pour quelle raison on ne put l’en débarrasser.

Ce garcon présente des signes évidents de syphilis héréditaire (nez en lorenette, dents d’Hutchinson, front bombé, cicatrices adhérentes et pigmentées à la face interne des tibias). Il est en outre atteint de dacryocystite et de blépharite glandulo-ciliaire.

On laissa cet enfant quelques jours avec sa canule qui n’était pas pourvue de tube externe.

13 novembre 1893. M. Kirmisson enleva avec beaucoup de prudence la canule, et fut surpris que le malade n’ait aucun symptôme de suffocation ni de dyspnée. La canule ne fut pas replacée et on appliqua au devant de l’orifice un tampon de coton maintenu par un pansement, ce qui ne gêna en aucune facon la respiration, l’air passant librement par le larynx.

On put alors examiner facilement la fistule déterminée par le port prolongé de cette canule.

(1) Notre planche hors texte, placée à la fin du volume, représente

l’aspect de la fistule avant l’opération de ce malade. f

La région antérieure du cou présente l'aspect suivant : Entre le bord interne des deux sterno-mastoidiens se voit une dépression profonde, de 7 à 8 cent. limitée en haut par le cricoïde, très saillant, et en bas par la fourchette sternale. Au fond de cette dépression, on voit l’orifice externe de la fistule, sur les bords duquel viennent se perdre de nombreux plis radiés, formés de tissu inodulaire. Cet orifice, de forme elliptique, dont Ja partie supérieure est un peu plus large que l’inférieure, mesure 2 cent. environ dans son grand axe vertical et 1 cent. dans son axe transversal.

Le trajet de la fistule est oblique, de haut en bas et d'avant en arrière; il est entièrement cutané; à sa partie supérieure existent deux ou trois replis à concavité inférieure.

L’orifice interne parait vertical et arrondi, il est elliptique; il mesure environ 8 millim. dans son grand axe et 6 dans l’autre.

En plaçant la main devant l’orifice, on constate à chaque expiration, le passage de l'air, qui est chassé fortement et avec bruit. Des mucosités fétides s’écoulent presque constamment de l’orifice.

La voix est possible quand le malade ferme l’oritice, mais cependant elle est rauque et un peu étroite.

Si nous interrogeons le malade, il raconte qu'il s’enrhumait fréquemment depuis qu'il portait une canule, et que l'air froid pénétrant directement dans la poitrine lui occasionnait une sensation désagréable.

Il peut, étant à Berck, travailler un peu; il pouvait jardiner et porter des seaux pleins d’eau pendant quelques heures.

27 nov. — L'orifice diminue d’étendue depuis que la canule à été enlevée ; il pourrait sans doute se rétrécir encore un peu, mais comme il n'y a pas de guérison spontanée possible, comme l'enfant est assez bien portant (urines normales), l'opération est décidée.

11 déc. — Opération. Chloroformisation d’abord par

ST ITU

l'ouverture fistuleuse, puis par les voies supérieures. Lavage antiseptique de la région. A un demi-centimètre de l’orifice trachéal, formation d’un lambeau circulaire adhérent à la trachée, qui est disséqué et retourné de facon à affronter par trois points de suture (catgut) sa face profonde de chaque côté. Par-dessus ce lambeau, second plan de suture (catgut) des parties profondes comprenant trois points. Troisième plan de suture superficiel de la peau au moyen de quatre crins de Florence.

12 déc., matin. — Le malade à passé une bonne nuit, il va bien et n’est pas gêné pour respirer.

A 1 heure, la respiration devient difficile. De 2 à 3 heures, il a deux accès de suflocation avec tirage continu.

A 6 heures, la suflocation allant en augmentant, les points de suture sont enlevés, superficiels et profonds. La canule est réintroduite. T. 3805. I1 n’y a pas d’emphysème.

13 déc. — L'enfant va bien, pas de gêne respiratoire.

14 déc. Ablation de la canule, pansement iodoformé. T. soir 40 : à 8 heures du soir le malade éprouve une certaine gêne pour respirer. À {1 heure du matin le pansement iodoformé est enlevé et on dilate l’orifice. La canule n’est pas réintroduite. L'enfant respire mieux.

45 déc. — Va bien. Pansement iodoformé.

20 déc. L'air ne passe plus par la fistule. L’infundibulum a disparu en partie, la plaie a beaucoup diminué.

28 déc. — L’orifice mesure à peine 1 centimètre de haut.

31 déc. — L'orifice mesure 4 millimètres.

5 janv. 1894. — L'orifice paraît complètement fermé.

18 février. — On constate que dans un eflort de toux

le petit trajet s’est ouvert de nouveau. L'air passe par cette fistulette dont le diamètre n’a pas plus de 2 millimètres.

23 avril. — On fait une nouvelle opération.

Chloroformisation. L’orifice fistuleux est agrandi de : haut en bas de facon à le transformer en une plaie de 2 à 3 centimètres. Excision du tissu épidermique invaginé, ce qui transforme la plaie en un entonnoir profond.

Réunion par deux points de suture profonds, et trois superficiels faits à la soie phéniquée |

24 avril. — L'enfant va bien, pas de gène respiratoire.

30 avril. — Enlèvement des fils. Le fil supérieur a lâché. L'air ne semble pas passer par la plaie béante dans sa partie supérieure. Cependant quelques jours après on remarque qu'il reste un petit pertuis.

25 mai. — L’orifice est complètement fermé (1).

Le pronostic de l'opération est bénin dans la plupart des cas. Cependant il peut y avoir un peu d’hémorrhagie ; un peu de sang peut tomber dans la trachée, mais il sera expulsé presque aussitôt par un eflort de toux. L’emphysème sous-cutané est un accident rare après l'opération des fistules trachéales ; ïl succède au contraire fréquemment aux plaies récentes de la trachée. Dans les cas de fistules déjà anciennes, en efiet, le tissu cellulaire à disparu autour de l’orifice et est remplacé par un tissu cicatriciel, fibreux, qui ne se laissera pas facilement distendre par l'air. Aussi n'avons-nous pas trouvé cette complication signalée dans les observations que nous citons.

Ce qui peut arriver de plus fâcheux, c'est que la fistule ne soit pas fermée après l'intervention ou qu'elle le soit incomplètement. Nous avons déjà donné les raisons de ces résultats incomplets. Dans quelques cas on peut voir que la simple libération de la peau peut suflire à amener une guérison presque parlaite. C’est ce qui est arrivé chez le malade que nous avons observé.

(1) M. le D'Kirmisson a communiqué, le 25 avril 1894, à la Société de Chirurgie, le résultat de l'opération qu'il fit chez ce malade.

ii pae

Il reste très souvent, après la réunion de la fistule, une petite fistulette, qui donne quelquefois passage à un peu d'air, mais qui est fermée le plus souvent par les mucosités qui se dessèchent et. forment ainsi une sorte d’obturateur. Ces petits orifices persistent longtemps et on arrive difficilement à les oblitérer avec des cautérisations ; il faut mieux faire une petite opération complémentaire.

Enfin, dans le cas de fistules larges dont on ne peut espérer la guérison par une intervention chirurgicale, on pourra avoir recours à un appareil prothétique, destiné à dissimuler et à fermer aussi bien que possible l’ouverture anormale.

CONCLUSION. . i

Les fistules de la trachée sont rares.

Elles sont le plus souvent consécutives à la trachéotomie, lorsque la canule à dû rester très longtemps en piace.

Bien qu'étant compatibles avec l'existence, les fistules de la trachée sont de véritables infirmités pouvant amener des troubles fonctionnels assez graves ul

Cette affection peut le plus souvent être guérie par une intervention opératoire. AU

Avant de décider l'opération, 1l sera indispensabie de S'assurer que le malade peut res irer facilement par les voies supérieures, pendant quon : obture complètement l’orifice anormal.

Le procédé à employer pourra varier suivant chaque cas particulier. Le chirurgien, en tenant compte de la forme de la fistule, de l'étendue des lésions, de l’état des parties environnantes, choisira le plus favorable pirmi les procédés autoplastiques à lambeaux, ou parmi les procédés autoplastiques par doub:ure ou locomotion de la peau.

Vu par le Président de la Thèse, Vu: DUPLAY.

Le Doyen de la Faculté,