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d'une façon plus détaillée comportent la résection partielle ou totale de l’ouraque.
Delagenière puis après lui Témoin, Jaboulay, ont effectué la résection partielle de l’ouraque et la suture du moignon à la plaie abdominale. |
Témoin (1) résume ainsi les trois temps de l’opération :
1° Isoler par une incision le pourtour de la fistule, et prolonger l’incision de façon à explorer l’ouraque, et réséquer toutes les parties malades apparentes ;
2° Ouvrir le péritoine, préserver les intestins par des compresses stérilisées ; isoler le canal et le disséquer aussi loin que possible après avoir introduit dans son intérieur un petit stylet ;
3° Lorsque l’ouraque sera isolé, le réséquer après avoir fixé le bout inférieur dans l’angle de la plaie en dehors du péritoine, puis refermer l'orilice en repliant les bords par une suture à la Lembert. Refermer le ventre comme dans toutes les laparotomies.
Delagénière recommande en outre de suturer soigneusement l'anneau ombilical afin d'éviter les hernies. ÿ
Ce procédé a été modifié par Ch. Monod (2) qui a oblenu un succès en opérant de la façon suivante :
1. Témoin, Gazette médicale de Paris, janvier 1898. 2 1n thèse J Monod, p. 114-115.
Nez
On commence par évacuer la vessie et la sonde est laissée à demeure. Ensuite :
1° La cicatrice ombilicale est circonscrile par une double incision elliptique, prolongée verticalement de haut en bas sur une étendue de 1 à 2 centimètres ;
20 La section est poussée jusqu’au péritoine qui esl ouvert d’abord à droite, puis à gauche, enfin en. haut jusqu’au-dessus du trajet fistuleux ;
3° Protégeant l'intestin avec des compresses stériles, on cherche. à sentir avec le doigt introduit dans le ventre l’ouraque, contre la face postérieure de Ia paroi abdominale ; on isole celui-ci sur tout son pourtour, et du même coup, le segment de peau circonscrit par la première incision se trouve libéré ;
4° La dissection est poussée jusqu’à la vessie, et l’ouraque est réséqué au ras du sommet de celle-ci. La section est fermée par un double surjet au catgut embrassant tous les plans de la paroi vésicale ; par dessus un troisième plan séro-séreux complète l’occlusion ;
5° Deux gros fils d'argent entrés et sortis à bonne distance des lèvres de la plaie sont d’abord placés pour assurer le rapprochement, puis successivement se superposent lrois plans de suture :
a) Péritoine au catgut par points séparés ;
b) Muscles droits au catgut;
c) La peau par des crins rapprochés.
Pauchet pratique, lui, la résection de l’ouraque
sans ouvrir la péritoine.
DO
Voici comment il décrit lui-même les détails de son intervention (1).
« Incision médiane, commençant à 3 centimètres au-dessus de la fistule, circonscrivant l’ombilic, puis descendant jusqu'à 2 centimètres au-dessus du pubis. Le bistouri entame la peau et le tissu fibreux qui forme l’ombilicet la ligne blanche,pénétrant jusqu’au péritoine qui n’est pas ouvert. È
« Je pratique ainsi une longue ouverture, afin de lier l’ouraque très bas, et d’aviver les muscles droits sur une longue étendue. .
« Après avoir isolé la rondelle ombilicale et le tissu fibreux sous-jacent, je la saisis à l’aide d'une pince de Museux ; j’exerce sur elle une cerlaine traction pour saisir lés tractus qni partent de l’ombilic et reconnaîlre ainsi l’ouraque. Cette manœuvre ne produisit pas l'effet attendu.
«On vit s’énucléer une masse d’ CAE fibreux, du volume d’une noix, qui se laissa facilement détacher du péritoine avec le seul secours d’une compresse.
& À la suite de cette masse, l’ouraque se montra sous forme d'un cordon mince, transparent, semblable à une veine vide de sang, et aboutissant au sommet de la vessie.
«Une ligalure au catgut fut jetée sur l'insertion vésicale du canal, qui fut sectionné; le petit moignon fut enfoui sous une suture en bourse.
1. Pauchet, Bulletin et Mémoires de la Soc. de CHEUrgEe de Paris, 1902, t. XX VIII.
ESS Dur
« Cette résection fut exécutée sans ouverture du péritoine.
« La plaie abdominale fut réunie par cinq points séparés prcfonds.
«Pas de drainage, pas de sonde à demeure, Les fils furent enlevés au bout de dix jours.
« La cicatrice paraît solide. »
Pauchet termine en disant :
« Comme les complications inflammatoires de l'appareil urinaire ne sont pas rares à la suite de cette infirmité,on devra intervenir toujours et le plus tôt possible. |
«S'il existe de la cystite, celle-ci sera d’abord traitée, si l’on constate un phymosis, un rétrécissement ou autre obstacle au cours normal de l'urine, celui-ci sera préalablement levé.
« L'intervention consistera dans la résection de l’ouraque ainsi que l’onit pratiquée Monod et Delagenière, les deux auteurs ont ouvert la cavité péritonéale.
«Je trouve qu’il est préférable de faire la résection sous-séreuse, car d’une part le mauvais état de la peau ombhilicale, généralement excoriée, rend la désinfection difficile et d'autre part si la ligature de l’'ouraque venait à céder au ras de la vessie, il ne serait pas indifférent que le péritoine fût laissé intact. »
L’argument que Pauchet met en avant pour justifier la résection sous-séreuse est sans nul doute excel-
lent. Si l’on peut réussir la résection sans ouvrir le
péritoine, c’est là le procédé de choix, Mais nous croyons que ce n’est là qu’un cas exceptionnel ; dans la majorité des cas les adhérences de l’ouraque au péritoine sont telles qu’en essayant de le récliner on risque à chaque instant de déchirer la séreuse. Alors autant vaut ouvrir le péritoine et prendre les précautions de protection suffisantes pour protéger la cavité péritonéale.
Notre maître, M. Potocki a modifié les procédés précédents en employant une technique mixte que l’on peut lire dans tous ses détails dans l’observation que nous reproduisons. Il dissèque l’ouraque de dedans en dehors, mais n'effectue la résection pro: prement dite qu'après fermeture de la cavité péritonéale, |
