RATES
Le fœtus du sexe masculin pèse 3.670 grammes. La délivrance est naturelle et complète, le placenta pèse 330 grammes.
Rien de spécial par conséquent dans l’histoire obstétrieale proprement dite.
Ce qui fait l'intérêt de cette observation ee sont les partieu= larités observées au niveau de l'ombilic.
Dès le premier examen, en effet, on constata que la paroi abdominale était humide, qu'un liquide incolore remplissait la dépression ombilicale et qu'il suffisait qu'on appuyàt légèrement sur la partie inférieure du ventre pour faire sourdre du liquide par l'ombilie. Un effort de la femme produisait le même écou-
lement.
Le liquide s'échappe en un jet de 3 à 4 centimètres de hauteur
quand on appuye un peu fortement sur l'abdomen.
Ce liquide a tous les caractères de l'urine. La région répand
d'ailleurs une odeur nettement ammoniacale.
A l'examen, l'ombilic apparaît comme déplissé, mais légère ment tuméfié à son pourtour. En écartant ses bords, on constate \ ‘ que l'urine s'échappe d'un trajet répondant à peu près au centre
de la cicatrice ombilicale.
Dans ce trajet on peut introduire un stylet, mais seulement en
le dirigeant de haut en bas.
Au cours du travail, l'écoulement d'urine ne cesse pas. Il augmente surtout au moment des contractions, quand la parturiente fait un effort, Alors le jet d'urine atteint jusqu'à 15 centi-
mètres de hauteur.
Pendant l'extraction du fœtus l'urine continue à jaillir par l'ombilic,la malade non anesthésiée, faisant d'énergiques efforts ;
en même temps la cicatrice ombilicale se déplisse de plus en plus.
Mais une fois l’accouchement terminé, l’ombilic s'enfonce
rapidement et l’urine cesse de s’écouler au dehors.
Il en est ainsi pendant la journée qui suit la délivrance, Toutefois l'écoulement de l'urine reparaît quand on exerce une pression sur le ventre au-dessous de l’ombilic.
5 mai. — La malade fait remarquer que la région ombilicale n'est plus humide comme elle l’était avant l'accouchement. L'uring
ne s'écoule plus par l’ombilic au moment des mictions. Mais le 6 mai la fistule donne de nouveau issue à de l’urine,
Voiciles renseignements intéressants que nous avons recueillis
sur l’évolution de cette fistule urinaire :
L’écoulement d'urine par l’ombilic a existé dès la naissance. Ne le voyant pas cesser, les parents allèrent consulter aux Enfants-
Malades, l'enfant étant âgé de deux à trois mois.
On les rassura enleur laissant entrevoir que peut-êtreles choses rentreraient dans l'ordre d’elles-mêmes. Et de fait la fistule paraît s'être oblitérée d’assez bonne heure, car c’est à peinesi, en recherchant dans ses souvenirs d’enfance,la malade se rappelle qu’à la suite d’efforts, sa chemise était, de temps à autre, souillée d'urine au niveau de l’ombilic.
La fistule était donc guérie et elle reste guérie jusqu'à l’époque de la gestation. Mais à partir du quatrième mois de cette gestation, la malade remarque qu'il s’écoule fréquemment du liquide
| par l’ombilic et que celui-ci change d'aspect, s'étale, se déplisse.
C’est en particulier le matin, au réveil, que le moindre effort et que les mictions font jaillir de l’ombilic un véritable jet d'urine. ÿ
Dans la journée l'écoulement est moindre, mais la région ombi-
. . "4 NT p licale reste constamment humide. !
H. Monceau 3
Les rapports sexuels provoquent également un ‘écoulement
ombilical, ce qui ne se produisait pas avant la grossesse.
Nous voulions garder la malade à l'hôpital, mais elle s'y refusa
et rentra chez elle le 12 mai comme s’il s’était agi d’une accouchée ordinaire. Elle était d’ailleurs en excellent état ainsi que son enfant qu’elle allaitait dans de bonnes conditions.
Les suites de couches avaient été apyrétiques.
Pendant les mois qui ont suivi, il ne s'est pas produit d’amélioration notable dans l’état de notre malade. La fistule a persisté et l'urine a continué à s’écouler par l’ombilic en plus ou moins grande abondance suivant les jours, si bien que la malade est
venue le 12 octobre 1912, soit cinq mois après son accouchement
pour demander de la débarrasser de son infirmité comme nous le-
lui avions proposé au mois de mai.
W...est d’ailleurs en bonne santé; elle est réglée régulièrement
depuis la cessation de l’allaitement.
On constate que la fistule fonctionne exactement comme elle
fonctionnait après l'accouchement.
L’orine est légèrement trouble] elle est de temps à autre.
légèrement fétide.
Nous gardons la malade en observation et la soumettons au.
régime lacté avec administration d'urotropine, Les urines.
deviennent meilleures.
Nous prions M. Germain de bien vouloir examiner la vessie et
de déterminer, si possible, au cystoscope, les caractères de:
l'abouchement de l’ouraque dans la vessie.
La cystoscopie est'pratiquée le 27 octobre 1912, voici la note.
que nous a remise M. Germain et que je transcris textuellement.
« On garnit facilement{la vessie de [250 centimètres cubes sans.
qu'il s’écoule de liquide par l'ombilic.
» Au delà, c’est-à-dire, avec 300 centimètres cubes ou plus on détermine le besoin d’uriner, en même temps que l’eau de
garnissage sort au niveau de l’ombilic.
» L'introduction du cystoscope est facile, La vessie est normale: bas-fond, trigone et parties latérales.
» Les orifices urétéraux sont normaux comme situation et comme forme.
» Au sommet, on recherche le repère habituel : La bulle d'air, que l’on aperçoit toujours dans une vessie normale, immédiatement au-dessus du liquide, et qui correspond exactement au sommet. Cette recherche est vaine, d'ailleurs toute cette région, qui est normalement moins distincte que les autres parties de la vessie, est ici franchement indistincte.
» Malgré les positions les plus diverses données à l'instrument pour explorer plus complètement le sommet, il est impossible d'apercevoir soit la bulle d’air, soit le dôme vésical, soit l’orifice de communication entre l’ouraque et la vessie. Celui-ci est de plus recherché en avant et en arrière et latéralement, mais en vain.
» On en conclut qu'il n’existe pas de point rétréci au niveau de l’abouchement de l’ouraque dans la vessie, mais que celle-ci se: continue sans ligne de démarcation précise et visible avec l’ouraque. »
Nous n'avons pas jugé utile d’injecter dans la vessie et l’ouraque: de solution nitratique pour faire une radiographie qui ne nous. aurait vraisemblablement pas donné de renseignements plus. précis que ceux que nous avions obtenus.
Je dois dire cependant que nous avons fait prendre une radiographie du bassin pour nous assurer que celui-ci était bien con— formé au niveau du pubis. Cette radiographie nous a confirmé
dans notre opinion fondée sur l'examen direct: qu'il n’y avait
‘aucun écartement anormal du pubis, comme cela se voit dans
les malformations graves, telles que l’exstrophie de la vessie.
La malade étant bien préparée, nous l'avons opérée le
8 novembre 1912 avec l’assistance de M. Germain.
La lecture des observations publiées, l'examen de l’ouraque sur plusieurs cadavres, ou plutôt du cordon fibreux qui en reste, m'ayant convaincu que chez notre malade l’adhérence du péritoine ne permettait pas de procéder à l'extirpation de l’ouraque -sans intéresser la séreuse,je me décide à ouvrir d'emblée le péritoine et à réséquer de propos délibéré l’ouraque de dedans en - dehors. |
La malade, dont la vessie a été cathétérisée au préalable, -est -anesthésiée au chloroforme.
Je pratique uae incision médiane commençant à 2 centi= mètres du pubis, remontant jusqu’à l'ombilic et le contournant : entièrement de droite à gauche afin de pouvoir en pratiquer la
résection. à
Je sectionne les tissus plan par plan; tissu cellulo-adipeux, ® aponévrose abdominale, libération du muscle grand droit du côté ” gauche, section de la partie postérieure du droit, qui me conduit sur la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale. J'arrive ainsi Sur une membrane épaisse, vascularisée, qui n’a pas les carac- ‘ tères du péritoine et qui nous paraît être l’ouraque.
Entamée légèrement par le bistouri, elle. a tendance à saigner abondamment. Je m’arrête dans la dissection sur la ligne médiane, convaincu que je suis tombé directement sur l’ouraque épaissi, et je me reporte vers la gauche où je rencontre la séreuse à 4 centimètre environ de la ligne médiane. -
Je l’ouvre de haut en bas de l’ombilic jusqu’au pubis et j'intro-
‘ duis immédiatement dans le ventreun grand champ que j'insinue
3 rie assez loin au delà de l’ombilic pour protéger efficacement le péritoine. :
Je sectionne alors aux ciseaux le pourtour de l'anneau ombilical en suivant le trajet de l’incision commencée au bistouri. Puis, saisissant l’ombilic, ainsi libéré, avec une pince, je le: soulève, le récline vers le pubis et coupe de hant en bas aux ciseaux le péritoine le long du bord droit de l’ouraque qu'il est facile de sentir et de voir sans qu'il soit nécessaire d'introduire une sonde à son intérieur. Le péritoine est sectionné jusqu’à la hauteur de l’incision pariétale. J'ai ainsi créé un grand lambeau de 10 centimètres de longueur environ qui ne tient plus que par sa continuité avec la vessie. Ce lambeau est entouré d'une compresse, puis abandonné provisoirement ; on y reviendra tout à l’heure après fermeture de la cavité péritonéale. Je procède donc à cette fermeture par un surjet au catgut, surjet complété en bas par un point au catgut intéressant à la fois le péritoine pariétal et le péritoine qui tapisse la partie inférieure de l’ouraque dans la portion non libérée.
Le ventre étant fermé et aucune contamination du péritoine n'étant plus à craindre, je sectionne longitudinalement l’ouraque à partir de l’orifice ombilical et poursuis cette section jasqu'un peu au-dessus de l'angle inférieur de la plaie. |
La largeur de l’ouraque va en augmentant progressivement, si bien qu’en bas elle atteint au moins 2 centimètres et admet facilement le pouce.
À ce niveau l’aspect du canal urinaire est exactement celui de la vessie. Je ne veux donc pas porter plus loin la résection et je sectionne transversalement l’ouraque. Puis je fais deux rangées de sutures : une première rangée en surjet au catgut sans intéres-
ser la muqueuse et un second surjet au-dessus du premier.
ES
Jenefixe pasle moigno:: et laisse par conséquent libre la.
