OBSERVATION VI

(Obs. Wazrner, Fistule intestino-vésicale; quérison. | Bull. et mém. Soc. de chir. de Paris, 1903, t. XXXIX, p. 314-324].)

F. V. I. suite de suppuration pelvienne.

La malade est une femme de 54 ans, robuste, de bonne santé habituelle, mariée à 40 ans. A l’âge de 46 ans, elle ressentit des douleurs abdominales, pour lesquelles elle consulta un médecin. Ce dernier constata la présence d'une tumeur pelvienne et fit le diagnostic de fibrome. Pendant deux ans de suite, on traita ce fibrome par l'électricité.

En 1899, à la suite d’une chute dans un escalier, se déclara une péritonite, qui fut suivie de douleurs pelviennes continues pendant un an. Au mois d'août 1900, après une crise plus vive de douleurs, des gaz et des matières fécales passèrent dans la vessie, et cette émission de matières mélangées à l'urine devenant de plus en plus abondante, la malade entra au mois de novembre à l’Hôtel-Dieu, dans le service du Professeur Duplay.

L'écoulement des matières intestinales était très abondant et avait provoqué une cystite intense, horriblement douloureuse. On com-

SA

mença par faire de fréquents lavages de la vessie, qui calmèrent un peu les douleurs et on attendit assez longtemps pour voir si la fistule ne tendrait pas à se rétrécir. On hésita d'autant plus à intervenir qu'on n'avait aucune notion sur le siège de la fistule intestinale. L’exploration du bassin montrait non pas un fibrome utérin, mais bien une masse compacte de péritonite, emplissant complètement toute la cavité pelvienne et englobant l'utérus et ses annexes dans une gangue d'une dureté ligneuse. Cependant, aucune modification ne se produisant, les matières passant toujours en aussi grande abondance, on se décida à intervenir.

L'opération fut faite le 20 février 1901. La laparotomie médiane conduisit sur cette masse, complètement adhérente, soudée à tout le bassin et dans laquelle il était impossible de reconnaître ni utérus, ni annexes, ni intestin.

Libérant peu à peu les anses intestinales visibles adhérentes au dème de ce bloc pelvien, on arriva, avec de très grandes difficultés, à éviter pour aipsi dire le centre de la masse, à enlever par fragments l'utérus, à libérer progressivement la vessie, à la rejeter en avant et à réséquer les débris des annexes, ét, plongeant par ces morcelle-, ments successifs dans le fond du bassin, on trouva, à gauche, une petite cavité à parois fongueuses qui sembla correspondre au trajet intermédiaire à la vessie et à l'intestin.

Malgré toutes les recherches, il fut impossible de découvrir l'orifice vésical de la fistule ni même J'orifice intestinal.

On fit un très large tamponnement et un bon drainage sur le fond du bassin, entre la vessie et le rectum, ét on referma le ventre.

On espérait ainsi obtenir soit la fermeture complète des deux orifices fistuleux, soit tout au moins la transformation de la fistule en une fistule intestino-cutanée.

La malade supporta bien cette très pénible opération, qui avait duré deux heures.

Au bout de quelques jours, les matières passèrent par le drainage abdominal et les urines restèrent claires.

On espérait qu'avec le temps la fistule stercorale cutanée se fermerait d'elle-même, comme cela arrive souvent en pareil cas.

Il n’en fut rien. Pendant plusieurs mois, la malade eut des alternatives d'émission plus ou moins abondante de matières.

De AS

Au mois d'août 1901, l’orifice cutané s'étant rétréci par suite d’un drainage insuffisant, il y eut un peu de rétention, et, de nouveau, des gaz et un peu de matières passèrent dans la vessie.

Au mois d'octobre on dilata le trajet, on nettoya le fond de la cavité, et, grâce à un large drainage, tous les accidents s’amendèrent.

Il passait seulement, de temps en temps, des gaz dans la vessie, rarement des matières.

Au mois d'octobre 1902, elle rentra dans le service et, après l’avoir soumise à une dilatation plus large du trajet, on décida d'intervenir pour tâcher cette fois de trouver l'orifice intestinal.

L'opération fut faite le 17 décembre. Large incision médiane après curettage et nettoyage, aussi soigné que possible, de la portion superficielle du trajet fistuleux. On isola ce trajet et on disséqua jusque dans la profondeur, en se guidant sur une sonde introduite dans la lumière et sur une autre sonde mise dans la vessie. On arriva ainsi à le séparer de la vessie et à le suivre à gauche jusqu'au voisinage de la portion supérieure du rectum où il plongeait dans une sorte d’entonnoir aboutissant à l'intestin.

Cette dernière portion fut grattée soigneusement à la curette sans qu'il fût possible, à cause des adhérences, de songer même à suturer l'intestin.

Plus haut, on trouva une très large fistule, siégeant sur une anse d'intestin grêle qui avait été décollée, laborieusement disséquée et relevée au-dessus du trajet. L'état de l'intestin était tel, sa paroi si friable, si saignante, si bourgeonnante, qu'il parut impossible de faire une suture ni une résection, avec anastomose latérale ou terminale. On sectionna transversalement l'intestin, au niveau de cette perte de substance, et, après avoir libéré sur une longueur de 5 à 6 centimètres le bout supérieur, on l’engagea dans le bout inférieur, dont la muqueuse avait été, sur une hauteur de 2 centimètres environ, abrasée avec les ciseaux pour avoir une assez large surface d’affrontement. Quatre points de catgut en U fixèrent cette invagination; on a dû les serrer avec grands ménagements, à cause de la friabilité extrême des parois. Un surjet superficiel consolida cette suture. L'abdomen fut fermé avec un tamponnement et un large

A a+ PAU

dramage plongeant dans le bassin jusqu'au niveau de la fistule rectale.

: L'opération, très lahorieuse cette fois encore, avait duré près de deux heures.

Au bout de trois jours, les matières passèrent par la plaie. L'écoulement fut pendant quelque temps très abondant, Il diminua peu à peu, il ne resta plus qu'une fistulette à écoulement intermittent et, enfin, vers le milieu du mois de février, deux mois après l'intervention, la cicatrisation était complète.

OBsERvATION VII.

GHenry O. Marcy, Annals of Surgery, n° 73, janv. 1899, p. 69 : Fistulous opening between the ileum and the bladder-operation and cure; in Pascaz [obs. 2591.)

Femme, 40 ans. Irrégulièrement réglée. Pas de grossesse. A 26 ans, à la suite de marche exagérée, douleur très vive dans la région de l'ovaire gauche.

Diagnostic. — Péritonite aiguë.

Reste alitée pendant plusieurs semaines. A la fin de la deuxième semaine sent quelque chose qui se déclanche dans l'abdomen. Peu après, passage par l’urètre d’une quantité considérable de matière jaunâtre, fluide avec un peu de gaz. Guérison lente et imparfaite. L'hiver suivant, état général très mauvais : à plusieurs reprises la malade vit s’écouler de l’urètre un liquide de couleur foncée avec ce qui paraît être des semences de fruits. Dès lors, plus de règles. A plusieurs reprises crises de cystite aiguë.

Entre à l'hôpital en mars, malade faible, anémiée, vient de terminer une attaque de cystite aiguë : miction fréquente et douloureuse, Urine en quantité normale, contenant faibles traces d’albumine; fortement colorée de pigments biliaires; contient en outre nombreux globules de pus et débris alimentaires.

On donne à la malade des fraises : l’urine retirée avec la sonde contient des semences.

Pas de lait dans l’urine après injections à forte pression de ce

Er bee

liquide dans le rectum, utérus petit, mobile : à gauche dans la région de l'ovaire, légère tuméfaction un peu douloureuse à la pression.

L'examen cystoscopique montre une capillarisation anormale de la paroi : au niveau du bas-fond, orifice irrégulier autour d’une zone d'hypérémie. £

Par cet orifice, l’auteur introduit facilement une sonde à une profondeur de deux centimètres.

Diagnostic. — Fistule vésico-intestinale. La présence des pigments biliaires avec un contenu intestinal incomplètement digéré indiquent que la portion de l'intestin intéressée se trouve au-dessus de la vulve iléo-cæcale.

Opération. — Vessie, utérus, ovaire gauche, environ 9 centimètres, les intestins sont fusionnés en une masse commune par des adhérences vasculaires, ovaires séparés avec extrême difficulté. On enlève les annexes gauches, ovaire volume d’un œuf, trompe contournée et siège évident de l'affection primitive, un abcès qui, après formation d’adhérences, s’est ouvert dans l'intestin et dans la vessie.

Ouverture dans l’iléon : un-demi-centimètre de diamètre : siège à 42 centimètres environ de la valvule iléo-cæcale. Ouverture dans la vessie beaucoup plus petite (moitié), de forme valvulaire, ce qui explique pourquoi l'urine ne remontait pas dans l'intestin.

Ayant avivé les bords, l’auteur referme les orifices séparément à double suture continue. Entre les deux organes, repli péritonéal fixé à chacun d’eux par une série de sutures parallèles. Les déchirures du péritoine sont suturées de la même manière. Fermeture de la paroi abdominale, pansement au collodion iodoformé, sans drainage.

Pendant plusieurs jours consécutifs, drainage de la vessie par la sonde à demeure; de temps en temps, lavage de la vessie à l’eau boriquée; guérison sans incidents; les urines redeviennent normales : plus de gaz par l’urètre.

Six mois après, malade revue, Etat général très satisfaisant : il persiste cependant un peu de cystite.

FISTULES DIVERTIGULO-VESICALES

On désigne sous le nom de fistules diverticulo-vésicales les fistules qui mettent en communication la vessie avec un diverticule intestinal.

Ces fistules sont rares. Elles peuvent être produites par les diverticules suivants

4° Le diverticule de Meckel. — Un seul cas dans toute la littérature médicale. C'est l'observation de Beach. L'intervention a amené la guérison. |

2° Les diverticules du rectum. — Trois cas dans la science : celui de Sydney Jones, celui de Herczel et celui de Morisson [80].

3° Les diverticules du côlon sigmoïde. — Eludiés par Walter Heine, Pristavesco, Swinghedauw.

Les diverticules du gros intestin peuvent évoluer d’une facon latente, c’est la diverticulose latente ou diverticulite fruste, ou présenter des signes simulant :

Une appendicite (observation de Le Cène);

Une lésion annexielle (observation de Le Cène, observation

de Gaudier); |

Une tumeur intestinale

a) à forme pseudo-néoplasique hypertrophique;

b) à forme pseudo-néoplastique sténosante.

Une forme très spéciale de ces diverticulites à allure pseudonéoplasique consiste en une fistulisation avec la vessie.

Lafolie ; 4

Les signes sont les suivants : passage des matières fécales dans la vessie, phénomènes de cystite et infection urinaire plus ou moins étendue. Cette dernière se traduit par une élévation de température avec des rémissions plus ou moins régulières.

Il y a en même temps altération de l'état général, et le malade prend l'aspect cachectique des cancéreux au stade terminal de l’évolution de leur lésion.

L'apparition de cette complication étant presque toujours considérée comme la signature d’une lésion néoplasique avancée, le malade, sans autre examen, est abandonné à lui-même.

Or, certains de ces malades ont survécu plusieurs années à l'apparition de ce symptôme et le diagnostic de néoplasme s’est trouvé en défaut. C’est alors que les chirurgiens se sont décidés à une laparotomie exploratrice qui les mit sur la voie du diagnostic véritable.

Dracnosric. — Le diagnostic de fistule est facile. Mais le diagnostic différentiel avec un néoplasme du côlon est très difficile.

En tout cas, il-faut faire une laparotomie et l'épreuve du traitement, qui est la colostomie.

TRAITEMENT. — Lockart Mummery et Charters Symonds conseillent de recourir à la colostomie. Le premier fait une colostomie permanente et définitive, tandis que le second considère qu'elle n’est qu'un premier temps opératoire et doit être suivie d’une opération curative.

La colostomie doit être faite en amont de la fistule.

Cette colostomie peut se fermer spontanément. Mais c’est exceptionnel, et la fermeture pure et simple de la colostomie après un temps plus où moins long expose au retour des accidents diverticulaires.

D'après Lockart Mummery, les fistules à la suite de diverticulités ne seraient pas exceptionnelles. Par contre, n'ayant jamais observé de fistule vésico-colique à la suite de néoplasme intestinal, il se demande si, dans la plupart des cas, la fistule n'est pas la conséquence d’un diverticule ignoré.

Norbury a fait, dans un cas, une colostomie définitive et une cystostomie. Un an après, les phénomènes de cystite

0h avaient disparu. Le malade était considéré comme atteint d’un néoplasme inopérable du côlon.

La cure radicale peut être faite par la voie abdominale, d’emblée si l’état du malade le permet, ou après colostomie temporaire. Elle consiste dans la dissection et l'isolement de la fistule, la fermeture et l’invagination des orifices cystique et intestinal.

Il faut prendre soin de fixer le côlon à distance pour éloigner les sutures l’une de l’autre et éviter ainsi la reproduction des accidents fistuleux.

A côté de ce traitement curatif, il convient de citer le traitement prophylactique, préventif, des diverticules sigmoïdiens.

Les rétrécissements du rectum et de l’anse sigmoïde, audessous d’une fistule vésico-sigmoïdienne, tendent à augmenter les dimensions de celle-ci et peuvent être la cause de diverticules sigmoïdiens.

Pour éviter la formation de ces diverticules, Douglas-Sutton [39] conseille de réséquer largement le segment sigmoïdien suspect. La fermeture de la fistule sera aidée par la mise en place d’un tube rectal suffisamment large, introduit plus haut que l’orifice fistuleux.

OBsERvVATION VIII.

(BEaca, Annals of Surgery, 1896, IT, p. 484-487; in Pasca, obs. 250.)

Un cas de tumeur pelvienne formée par un diverticule de Meckel

calcifié, unissant l’iléon et la vessie,

Une femme, âgée de 62 ans, entre à l'hôpital général de Massachusetts. Elle déclare avoir souffert, depuis quinze ans, presque constamment dans la partie inférieure du ventre. La miction a été fréquente le jour.et la nuit et, enfin, la malade ne peut plus retenir son urine.

L’urine était épaisse, foncée, mais ne contenait pas de sang frais. Avec l'urine elle rendait par l’urètre des gaz, des parcelles d'aliments

et comme de petites pierres.

PRE. Re

Poids spécifique de l'urine entre les 30 septembre et 15 octobre : Elle variait entre 1.012 et 1.030. L’urine était toujours acide et dépourvue de sucre; par contre, le pus, le sang, le détritus granulé, les urates et les cristaux d’acide urique y étaient souvent. Le pathologiste de l'hôpital, le Docteur Whitney, dit que l'urine contient beaucoup de matières fécales.

Au palper on put trouver, avec difficulté, une résistance ferme et profonde à la jonction de la région ombilicale et iliaque gauche. Examen de la vessie relativement au calcul, négatif.

Le 8 octobre, laparotomie. Position de Trendelenburg; épiploon adhère au péritoine pariétal à la moitié inférieure gauche de la paroi abdominale. Ligaments larges et ovaires de chaque côté, atrophiés considérablement, adhèrent à une masse dure comme de la pierre et grosse comme un œuf de poule et attachée fortement à la paroi postérieure de la vessie. Il se montra que la surface de cette masse était calcaire et que sa face postérieure adhérait, par une surface circulaire de 1/2 centimètre de diamètre, à une anse de l'iléon, à peu près à 2 centimètrés au-dessous du cæcum.

Pour enlever la tumeur, il fallait la séparer de l'iléon et de la vessie. Je commençai par l'intestin en enlevant la tumeur, je fis une. ouverture dans la paroi de l'intestin, ouverture que je suturai par trois sutures de Lembert, puis je rattachai l'intestin au mésentère. De même, une ouverture dans la vessie fut faite pendant la dissection de la tumeur (près du fond du bassin); je la suturai avec quelqué difficulté, non toutelois sans faire échapper quelques gouttes d’urine dans la cavité péritonéale.

Au-dessous de la masse décrite, fut trouvée une corde solide s'étendant du mésentère iliaque à travers le fond du bassin jusqu’à la vessie, Elle fut coupée aux deux bouts et enlevée. Puis vint nettoyage de la plaie, drainage à la gaze et fermeture avec fils de soie. Drainage constant de la vessie par cathéter flexible.

La masse dure unissant l'iléon à la vessie se montra une poche tapissée d’épithélium intestinal, Elle contenait une concrétion fécale du volume d’un œuf de pigeon.

La guérison couronna cette opération. Les intestins et la vessie reprirent Igurs fonctions. La malade quitta l'hôpital le 26 novembre,