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cicatriciels très développés sur toute la paroi latérale gauche. Elle était solidement fixée par sa partie antérieure gauche à l'os pubien. L'utérus très peu mobilisable.

3 mai 1908 : Opération par voie vaginale. On coupa les bords de la fistule et on détacha les adhérences prévésicales. Après la mobilisation du col utérin, la vessie fut fermée par huit points de suture et les bords de la plaie intestinale furent solidement attachés à Ja paroi antérieure du col utérin par huit points profonds.

Tampon intestinal et sonde à demeure dans la vessie.

Les deux premiers jours, l'urine est un peu sanguinolente.

Le 13 mai, la sonde fut enlevée; la malade ne souffrait plus au moment des mictions.

Elle urinait toutes les deux heures dans la journée et deux fois dans la nuit.

Le 16 mai, on enleva les fils. Guérison.

OBservarTiON XVIII.

(Henri HarTMANx 156], Bull. et mém. de la Soc. de chir. de Paris, 1906, t. XXXII, p. 959.)

Fistule double faisant communiquer le côlon et la vessie, puis la vessie et le vagin. — Fermeture de la fistule intestino-vésicale, puis

de la fistule vésico-vaginale. — Guérison.

G..., 25 ans, entre le 14 juin 1903 dans notre service, à l’hôpital Lariboisière, salle Lailler, n° 9, parce qu'elle perd par le vagin ses urines mêlées de matières fécales.

Cette malade raconte que, six ans auparavant, en avril 1896, on lui fit, à Besançon, une taille vaginale pour un caleul dont le centre était formé par une épingle à cheveux. Trois semaines après l’opéation, on constala dans ses urines la présence de pépins de figues, puis de matières fécales nettement reconnaissables.

Une première tentative de fermeture de Ja fistule vésico-vaginale, en juin de la même année, ne fut pas suivie de suecès. La malade vint alors à Paris et entra à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Po-

taillon. Celui-ci tenta de nouveau inutilement de fermer la fistule vésico-vaginale. Il chercha ensuite, dans l’intérieur du rectum, l’orifice de la fistule intestino-vésicale, mais ne la trouva pas. Une troisième tentative de fermeture de la fistule vésico-vaginale n’aboutit de même à rien. La malade se décourage alors et ne fait plus rien pendant cinq ans.

Lorsqu'elle entre dans notre service, elle perd la plus grande partie de ses urines par le vagin; une petite quantité est émise par l’urètre. Celle-ci contient du pus en abondance et est mêlée de matières fécales, quelquefois en morceaux reconnaissables. Des gaz passent par la vessie en produisant un bruit de clapotement. Lorsque la malade se purge, Jes matières passent en abondance par la vessie; les lavements refluent de même en partie par celle-ci. Lorsque l’on injecte de l’eau en certaine quantité dans la vessie, quelques gouttes de liquide apparaissent à l’anus.

Le col utérin est mou, régulier; son orifice, légèrement entr’ouvert, regarde en bas et en arrière; le corps est en antéflexion normale; on ne sent de tuméfaction en aucun point; cependant, en arrière et à gauche, profondément, contre la paroi de l’excavation, au voisinage du détroit supérieur, on trouve une vague induration un peu sensible à la pression.

Le toucher rectal ne fait rien sentir de particulier.

Après application d’une valve de Sims, on voit, en un point correspondant à peu près au col vésical, un orifice fistuleux de petites dimensions entouré d'une paroi amincie; l’urètre est libre et nullement rétréci.

Malgré son infirmité, la malade a mené une grossesse à terme et sans incident il y a dix mois. Elle a toujours joui d’une bonne santé, à part ce fait que, vers l’âge de 11 ans, elle a eu dans la région cervicale droite un abcès qui a mis des mois à se fermer'et a laissé une cicatrice difforme.

Le 1% juillet 1903, après anesthésie, nou$ pratiquons la cystoscopie directe avec un tube urétroscopique et un miroir frontal. Dans le segment postérieur gauche de la vessie, nous voyons un orifice fistuleux qui se présente avec une apparence rappelant celle que donne à l’endoscope un urètre de femme. Une pince, introduite dedans,

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pénètre dans l'intestin, établissant que la fistule à des dimensions considérables, à peu près celles d'un urètre de femme. La muqueuse vésicale est saine dans tout le reste de son étendue. L'examen du rectum, pratiqué avec un tube rectoscopique, montre que Fampoule est saine et que, par conséquent, la communication est plus haut située, sur le côlon pelvien.

Le 6 juillet 1903, fermeture de la fistule colo-vésicale. Après lavage de la cavité vésicale à l’eau boriquée, par une incision médiane intermédiaire au pubis et à l'ombilie, nous ouvrons le ventre de la malade, placée en position élevée du bassin. L'excavation vidée des anses qui s’y trouvent, nous voyons que le côlon pelvien adhère à la face postérieure du Jigament large gauche un peu au-dessous et en dedans de la fossette ovarienne, à 4 em. 1/2 en dehors du bord gauche de l'utérus. Nous commençons à décoller ce côlon; nous arrivons à le séparer facilement jusqu’au moment où il ne reste plus qu'une zone du diamètre d’un crayon, qui ne peut être séparée avec l’ongle.

Il semble qu’à ce niveau, une sorté de diverticule de l'intestin s’enfonce dans le ligament large. Nous le sectionnons au bistouri à ras du ligament large, repérant, à mesure que nous faisons la section, les bords du trou du ligament large avec des pinces de Kocher, Relevant le côlôn libéré et l’amenant à l'extérieur, nous fermons sa perforation avec trois points séparés au catgut, qui comprennent toutes les tuniques de l'intestin, puis nous enfouissons ce premier rang de sutures sous une suture non perforante à la soie.

Nous revenons alors à l’orifice vésical, qui a laissé écouler quelques gouttes de liquide au moment de la section, et le fermons par un premier surget au catgut que nous enfouissons sous cinq points non perforants à la soie.

Drain dans le cul-de-sac recto-utérin. Fermeture de la paroi abdominale à trois plans. Une sonde de Pezzer à pastille perforée est placée dans la vessie par la fistule vésico-vaginale.

Le drain est retiré le quatrième jour, et la guérison a lieu sans incidents. A partir de ce moment, la fistule intestino-vésicale est fermée.

Nous partons en vacances, laissant à notre collègue Michon le