DEUXIEME PARTIE

Nous allons continuer maintenant notre étude des formes douloureuses de la luxation congénitale de la hanche d’après les observations et le travail de MM. Nové- Josserand et Rendu.

Ces auteurs ayant eu l'occasion d'observer un grand nombre de faits en ont tiré des déductions dont l'intérêt n'est pas uniquement théorique, puisqu'ils ont été conduits à appliquer une thérapeutique spéciale à ces formes particulières: tandis que nous n'avions enregistré jusqu'ici que des procédés destinés à calmer la douleur, sans modifier le déplacement, ou à traiter la luxation sans s'occuper des phénomènes douloureux; si du même coup ceux-ci se trouvaient supprimés par surcroît, les auteurs consignaient volontiers le fait, sans y voir une indication pour préférer une intervention à une autre, ou apporter une modification à leurs procédés habituels c'est par là que le travail de MM. Nové-Josserand et Rendu nous paraît surtout précieux.

Nous y trouvons tout d’abord une symptomatologie très nette des deux formes bien distinctes que peut présenter la douleur. C’est, d’une part, la douleur de fati-

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gue, la plus fréquemment observée. Certains malades éprouvent au bout de quelques pas un endolorissement vague, une grande lassilude, que le repos fait complète ment disparaitre. Mais, si la marche à été un peu longue, les symptômes persistent plus longtemps. Quelquefois même la douleur est constante avec des exacerbations. On constate en même temps une augmentation parallèle des phénomènes fonctionnels. D'autre part, la douleur peut revêtir la forme aiguë, survenant par accès. Ce sont les « crises douloureuses » de MM. Nové-Josserand et Rendu. Sous ce nom, ils nous font un tableau des accidents déjà signalés principalement par Dubreuil, mais qui méritaient d'être plus complètement étudiés.

Parmi ces crises douloureuses, les unes survenant soit spontanément, soit plus souvent par suite de certains mouvements, sont brusques, parfois très vives, mais disparaissant très vile, spontanément, ne nécessitent de ce fait aucune thérapeutique, et sont par conséquent moins uliles à bien connaître pour le climicien: la seconde forme de crises apparaissant spontanément, d'acuité variable, mais de durée beaucoup plus longue que les précédentes, mérile d'être mieux connue, car elle imprime une physionomie spéciale à l'affection qu'elle complique.

Comme l'avait déjà remarqué Delanglade, ces crises douloureuses sont rarement isolées. Leur reproduction peut être plus ou moins rapprochée. M. Nové-Josserand les à vues se répéter jusqu'à deux fois par mois. La durée, assez régulière, d’ailleurs, est d'une semaine en moyenne, souvent plus longue, jusqu'à trois semaines. L'intensité des douleurs est aussi très variable, parfois

si accusée, que le malade s'abstient de tout mouvement,

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doit même garder le lit, crie au moindre contact. C'est dans ces cas qu'on peut observer de la imitation des mouvements du côté atteint, les muscles péri-arlieulaires présentent une contracture de vigilance des plus énergiques, qui à pour effet de solidariser étroitement les surfaces articulaires. Toutefois, il est rare que la limitation des mouvements alteigne ainsi un degré élevé; le plus souvent elle est peu accusée et passagère, ne persistant pas quand la crise douloureuse prend fin.

Les phénomènes douloureux ne sont pas toujours sans influence sur l'évolution de la luxation. On comprend facilement que la contracture que nous venons de signaler peut amener la production d'une attitude vicieuse, qui est alors ordinairement une tendance progressive à l'adduction et à la rotalion en dedans: Mais il convient de faire à cet égard une distinction importante entre les différentes formes de luxations douloureuses. Tandis que les crises douloureuses plus ou moins aiguës n'ont en définitive aucune influence néfaste sur la marche générale de l'affection, le malade retrouvant mtégralement, une fois la crise terminée, l’état fonctionnel qu'il avait auparavant, il en est tout autrement quand la douleur revêt une forme continue, coupée ou non par des accès paroxys!iques.

Quand la douleur persiste sans rémission, la maladie tend à s’aggraver progressivement, constituant une véritable « luxation douloureuse à évolution progressive el

chronique ».

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Au point de vue étiologique, M. Nové-Josserand croil les douleurs très rares chez les enfants, surtout les enfants jeunes; les adolescents et les adultes présenteraient plus souvent cette complication. En recherchant la variété anatomique dans tous les exemples qu'il a eus sous les yeux, il trouve un nombre à peu près égal de luxations sus-cotyloïdiennes et illaques. Or, comme après l'enfance, la variété iliaque se présente avec une Îréquence incontestablement plus grande, si l’on envisage la luxation en général, on voit done que les luxations sus-cotyloïdiennes deviennent proportionnellement beaucoup plus souvent le siège de phénomènes douloureux. Delanglade, ainsi que nous l'avons vu dans la première partie de ce travail, prélend Justement le contraire; cette allirmalion, croyons-nous, ne doit pas être maintenue en présence des faits si précis de M. Nové-Josserand. De même, cet auteur a montré le peu de crédit que l'on doit accorder à la théorie inflammatoire pour expliquer les symplômes douloureux. IT admet évidemment la possibilité de lésions inflammatoires tout comme dans une articulation normale. Pourquoi, en effet, une hanche atteinte de luxation congénitale ne pourrait-elle pas être le siège d'une poussée de rhumalisme articulaire, par exemple ? Mais alors l'affection aurait une allure bien différente en général. La fixité des phénomènes douloureux sans tendance à la généralisation, l'absence de complication viscérale, la courbe apyrétique, l'étude des antécédents sont contraires à l'hypothèse d’une poussée rhumatismale dans la plupart des cas de luxations douloureuses.

Si l'articulation luxée était le siège d'une arthrite ai-

guë, l'élévation de la température, la suppuration habituelle, l'évolution plus rapide ne laisserait pas longtemps place au doute. Quant à la coxalgie, lorsqu'elle existe en même temps que la luxation, la douleur ne reste pas longtemps sa seule manifestation; l'atrophie musculaire la gène des mouvements, l'engorgement ganglionnaire et la tuméfaction de la région de la hanche qui complètent bientôt le tableau clinique donnent à la maladie une physionomie bien particulière.

D'ailleurs, cette association des deux affections est assez rarement rencontrée.

Il restait une dernière hypothèse qui paraissait s'accorder avec l'observation clinique : celle d'une arthrite sèche à évolution chronique.

La présence de craquements souvent constatés, sem- Plait confirmer une pareille théorie. Mais M. Nové-Josserand n'a jamais rencontré dans ses autopsies de luxations congénitales les lésions de l'arthrite sèche, pas plus du reste que les autres lésions inflammatoires précédemment admises.

Les douleurs sont donc le fait même de la luxation. Mais il est difficile de préciser comment certaines luxations arrivent à présenter cette particularité : c'est probablement par suite du tiraillement des ligaments articulaires et de la capsule en particulier. Cette conception semble confirmée par ce fait d'observation courante que les personnes atteintes de luxation congénitale voient scuvent s'installer des phénomènes douloureux quand survient l'obésité. Mais, d'autre part, nous avons vu que les variétés antérieures qui présentent le minimum de symptômes sont proportionnellement plus souvent que

les postérieures le siège de symptômes douleureux peutêtre, ainsi que le fait remarquer M. Nové-Josserand, estce tout simplement parce que dans les variétés iliaques à grand déplacement les malades ont mieux conscience de

leur état anormal et se ménagent davantage.

M. Nové-Josserand a fixé les règles du traitement qu'il convient d'appliquer aux luxations douloureuses. IT divise, à ce propos, les malades en trois catégories, suivant leur âge, les enfants pouvant bénéficier d'une méthode curative, landis que les adolescents et les adultes ne doivent attendre qu'une atténuation des méthodes pallalives.

Jusqu'à sept ou huit ans, le procédé de choix est la réduction, la douleur étant une indication de plus pour l'intervention qui a le plus souvent sur ce symptôme un résultat des plus heureux.

Mais 1l est bien certain qu'avant de la tenter, il faudra éliminer toute possibilité d'une arthrite.

Quand le malade atteint l'adolescence, la réduction nest généralement plus possible. Mais on obtiendra quelquefois de bons résultats par le repos simple, où plus souveni par le repos au Hit complété par limmobilisation dans un appareil plâtré. Les luxations sus-cotyloïdiennes sont ordinairement très améliorées au point de vue de la douleur par ce simple procédé. Quant aux luxa- Uons iliaques, sur lesquelles l'immobilisation a beaucoup moins d'influence, on a encore la ressource de les transformer préalablement en antérieures : ce à quoi on arrive souvent sans trop d'efforts par la trans-

SD position. L'immobilisation plâätrée retrouve alors ses indications et toute son efficacité.

Chez l'adulte, nos procédés thérapeutiques sont encore plus limités. Au-dessus de vingi ans, la transposihon elle-même n'est plus possible, et nous ne pouvons guère conseiller que l’immobilisation, encore celle-ci est-elle souvent très difficile à faire accepter. IF est vrai qu'il n'est pas indispensable de réaliser une 1mmobilisalion absolue. On peut même se contenter à la rigueur d'un petit appareil permettant la marche. Mais les résultats ainsi obtenus sont le plus souvent incomplets et peu durables.

Enfin, en présence d'un échec absolu des autres procédés thérapeutiques, on pourra recourir à la résection de la hanche par la voie antérieure : c'est Ià notre dernière ressource.

M. Nové-Josserand a ainsi obtenu un résultat inespéré chez une fillette de treize ans, chez laquelle il avait cssayé sans succès des manœuvres de transposition. Cet heureux résultat persistait encore six ans après l'intervention. Il peut donc presque être considéré comme définif. Nous relatons dans nos observations un autre cas traité par la même méthode. Malheureusement, la date trop rapprochée de l'intervention ne nous permet pas d'en faire connaître le résultat.