A NOTRE MAITRE

le Docteur BOPPE

Chirurgien des Hôpitaux

Qui nous & inspiré cette thèse. Nous sommes heureux de Lui témoigner ici tous nos remerciements pour son bienveillant accueil et ses conseils.

A.NOS MAITRES SUCCESSIFS AU COURS DE NOS STAGES ET DE NOTRE EXTERNAT DANS LES HOPITAUX DE PARIS

1924. — M. le Professeur Pierre DELBET.

M. le Professeur F. WiDAL (in memoriam).

1925. — M. le Professeur A. GOSSET.

M. le Docteur DUJARIER, Chirurgien des Hôpitaux (ir memoriam).

1926. — M. le Docteur P.E. Weil, Médecin des Hôpitaux. 1927. — M. le Professeur WIDAL.

1928. — M. le Docteur ENRIQUEZ, Médecin des Hôpitaux (in memoriam).

1929. — M. le Docteur CARRIÉ, Médecin des Hôpitaux. 1930. — M. le Docteur BOPPE, chirurgien des Hôpitaux.

1931. — M. le Docteur METZGER, Professeur agrégé, accoucheur des Hôpitaux,

https///archive.org/details/1A41547518 0069

Le passage d’un calcul de la vésicule biliaire dans l'intestin, soit par les voies naturelles, canal cholédoque, soit par une fistule vésiculo-intestinale, donne le plus souvent naissance à un tableau clinique aigu d’occlusion intestinale, l’iléus biliaire.

A cette forme aiguë, dramatique, complication relativement rare des cholécystiles calculeuses, s’oppose la forme chronique, tumorale et souvent pseudo-néoplasique qui réalise un syndrome de subocclusion. Sa symptomatologie s’étage sur de nombreux mois. Son diagnostic est d'autant plus difficile à poser, qu’il s’agitlà de formes excessivement rares. Fe

En effet la littérature médicale se montre pauvre en cas de ce genre et c’est à l’occasion d’une observation inédite, que nous nous proposons d’en faire une courte étude.

L’étiologie est identique à celle de l’iléus biliaire à forme aiguë.

Il s’agit presque toujours de femmes et d’un âge assez avancé, puisque dans la majorité des observations elles ont dépassé la cinquantaine.

Les antécédents hépatiques sont le plus souvent «bsents. Soit qu'ils n’existent pas, soit que leur discrétion extrême les rejette à l'arrière-plan et il faut alors les extraire par un interrogatoire serré de la mémoire

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des malades sous peine de les voir passés sous silence et méconnus. Leur absence ne fait que rendre plus incertain encore le diagnostic de l'infection et en renforcer sa difficulté.

C'est généralement à la faveur d’une inflammation subaiguë en chronique de la vésicule biliaire, qu’il se forme peu à peu au cours des poussées inflammatoires répétées une coque de péricholécystite. Celle-ci ne tarde pas à contracter à son lour des adhérences avec les organes avoisinants et en particulier avec le tractus digestif.

Il s’agit rarement d’adhérences vésiculo-gastriques. Le plus souvent — et comme l’ont montré les statistiques — il se produit des adhérences vésiculo-duodénales et vésiculo-coliques.

Cest donc surtout à ces points d'élection que l’on va rencontrer les orifices pathologiques de communication.

Dans les cas qui nous intéressent, la fistule se crée d’une manière torpide. Le calcul cheminera à travers le canal qu’il a ainsi contribué à creuser d’une façon absolument silencieuse.

Nous insisterons sur la valeur qu’acquiert le segment intestinal au niveau duquel se créent les adhérences.

Dans les cas d’iléus biliaire à forme aiguë qui sont les plus fréquents, le segment intéressé fait le plus souvent partie du grêle.

En effet, on admet en général que, vu le calibre relativement restreint de la lumière intestinale à ce niveau, la tendance si prompte à la défense des anses grêles

ainsi que la longueur de la traversée digestive, il se produit d’une façon presque immédiate après l’intrusion du corps étranger, un syndrome d’occlusion à Symptomatologie aiguë. Sans doute lorsqu'il s'agirait d'un très petit calcul, cette éventualité pourrait faire défaut : la réaction spasmodique douloureuse ne se produirait pas. Mais alors d’une façon presque constante le calcul suivrait la filière intestinale et serait évacué en même temps que les matières fécales.

Au contraire, dans les formes chroniques, les adhérences se feraient de préférence avec une portion dilatée du tractus digestif et en particulier avec l’angle droit du côlon ou un segment rapproché du côlon ascendant.

Il est très compréhensible qu’à la faveur de ces adhérences réunissant ainsi d’une façon intime la vésicule biliaire et l’angle hépatique du côlon, la fistule se produise de façon insidieuse et latente et livre ainsi passage au calcul.

Ce dernier chemine à travers l’étroit chenal sans signe qui attire l’atlention et la migration s’accomplit en sourdine.

Le calcul aboutit dans un canal large, se contractant moins par spasme local et ultérieurement il sera à l’origine d’un syndrome d’occlusion chronique dont la cause échappera lotalement.

Une fois passé dans l'intestin, il peut progresser et même être éliminé ou bien il se fixe.

Ce point d'arrêt est des plus variables.

Si en effet, en cas d'opération pour occlusion intestinale à forme aiguë par iléus biliaire, c’est presque tou-

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jours dans la partie terminale de l'intestin grêle, à cinquante ou quatre-vingts centimètres de la valvule iléocæcale que l’on perçoit le calcul migrateur, celui-ci a été trouvé dans les cas qui nous intéressent en des endroits fort différents.

Dans une première observation on le découvre dans le cæcum ; dans une seconde c’est dans l’étroite lumière d’un appendice ; dans les autres enfin il est situé vers la fin de l'iléon ou même.en plein intestin grêle.

On voit donc que les différents facteurs : tendance spasmodique, étroitesse de lumière, volume du calcul, elc., etc., invoqués pour expliquer une réaction aiguë de préférence à une symptomatologie chronique sont parfois inopérants.

Pour une cause ou pour une autre, quel que soit le point d’arrêt du calculet dans les cas qui nous touchent, on n’observe pas de ces tableaux aigus dont le pronostic est presque toujours fatal.

Quoi qu’il en soit, une fois dans l'intestin le calcul se conduit de façons diverses.

Tombé dans le côlon il peut, soit par son propre poids, soit par tout autre mécanisme, descendre jusqu’au niveau du cæcum. Parfois il se fixe plus haut et c’est en général vers le liers moyen du côlon qu'il s'arrête. Ce ne serait que dans des cas exceptionnels et à la faveur sans doute d’une insuffisance de fermeture de la valvule de Baubhin, qu'il pourrait secondairement la franchir et passer dans l’iléon.

Tombé d'emblée dans lintestin grêle, le calcul y chemine un temps variable et s’arrête en un endroit

, . . . L4 qu'aucune indication valable ne permet de présumer.

Dans les deux cas enfin existe pour lui la possibilité de poursuivre une voie normale et d’être évacué avec les matières fécales.

Dans les formes temporales des calculs biliaires arrêtés dans l'intestin le processus spasmodique est donc réduit au minimum, Si l’on a invoqué parfois et avec raison le fait que la lumière intestinale était large, que le calcul n’était pas enserré par les parois et qu’il était à l’aise pour se loger on voit que la même symplomatologie peut également exister alors que tous ces facteurs font défaut.

D'ailleurs quel que soit son point d’arrêt, peu à peu se forme autour du calcul une gangue réactionnelle qui ne fait que l’encastrer davantage et le fixer plus solidement encore à son point d’attache.

Les sels intestinaux peuvent enrober le calcul, accrottre son volume el jouer un rôle dans la production de l’iléus.

Cependant cet état inflammatoire chronique ne tardé pas à aboutir à la formation d’une lumeur qui, ainsi que nous le verrons, va absolument en imposer pour une masse néoplasique aussi bien au point de vue clintque qu’au moment même où une intervention la découvrira aux yeux de l’opérateur.

D'ailleurs à la sténose par accroissement de la masse qui rétrécit progressivement la lumière intestinale, peut se surajouter secondairement une oblitération de nature spasmodique.

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Ainsi à l’obstacle mécanique primitif, succèdent des phénomènes inflammatoires et nerveux.

Suivant leur intensité et ainsi suivant le siège de l'arrêt du calcul, on voit aussi s’échelonner toute la gamme clinique des tableaux, de l’ocelusion aiguë à l’obstruction chronique en passant par celle à poussées subaiguës.

Au point de vue anatomo-pathologique signalons qu’il s’agit presque toujours de calcul unique, de forme ovoïde ou globuleuse. Le plus souvent le calcul est assez volumineux, les petits ayant tendance à passer par les voies naiurelles et à être expulsés.

En conséquence le poids est relativement élevé : de sept à huit grammes, il atteint parfois cinquante-cinq grammes et davantage.

Leur composition chimique ne diffère pas de celle des calculs biliaires habituels. Il s’y surajoute souvent une coque due au dépôt des sels intestinaux.