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Il faut arriver en 1913 pour voir apparaître la première observation de forme urinaire pure de l’appendicite. C’est la publication de MM. Proust et Gayet sur un cas de pyélonéphrite guéri par l’appendicectomie. Ce cas, particulièrement intéressant, fait l’objet d’un rapport de Walther à la société de chirurgie en juillet 1914 sous le titre de pyélonéphrites d’origine appendiculaire.

Le rapport de Walther et la discussion qui le suivit à la séance du 15 juillet 1914 de la Société de Chirurgie de Paris mérite d'attirer un instant notre attention. Il nous montre d’abord l'existence d’une forme urinaire pure de l’appendicite, mais il nous montre surtout combien ces formes sont peu connues à tel point que certains chirurgiens n'hésitent pas à mettre en doute leur existence.

Dans l’observation de MM. Proust et Gayetil s’agit d'une fillette de 5 ans soumise à l’examen de M. Proust au début de 1911, Examen pratiqué par mesure de prudence, à la demande des parents de cette enfant dont le frère et la sœur venaient de présenter des crises graves d’appendicite.

L'examen paraît avoir été négatif. Mais à l'automne 1911, brusquement survient une attaque de cystite avec mictions fréquentes, purulentes, élévation de la température à 39°. Un traitement vésical est institué, l’urine reste purulente, la température se maintient à 390.

M. Proust voit l’enfant à ce moment et pense à une affection rénale ou à un abcès ouvert dans la

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LME vessie. Une radiographie est pratiquée qui élimine toute lithiase rénale. La recherche des bacilles de Koch dans les urines reste négative, l’inoculation au cobaye pratiquée reste sans résultats dansle sens de la tuberculose. Le toucher rectal a depuis longtemps éliminé l'hypothèse d’un abcès pelvien.

On se trouve donc en présence d’une cystite aiguë, fébrile. L'examen de l'enfant montre une série de points douloureux urétéraux, mais surtout une douleur nette dans la région appendiculafre. M. Proust ayant parlé de ce cas à M. Jalaguier celui-ci lui affirme avoir vu des cas de puyrie appendiculaire. L'enfant mise au régime strict (repos au lit et bouillon de légume); la température tombe aux environs de 37° mais la pyurie persiste.

M. Proust intervient alors, et pratique l’appendicectomie, La guérison est obtenue, complète, définitive. Revue 3 ans après la petite malade n’a plus jamais présenté ni pyurie, ni cystite.

M. Walther ayant rapporté cette observation insiste sur le fait que les pyélonéphrites dans l’appendicite chronique sont pratiquement inconnues jusque-là. Il rappelle que toute la bibliographie de cette question se résume encore à deux observations de Jalaguier ayänt trait à des pyélonéphrites avec rétention guéries par appendicectomie et rapportées par Guyonneau dans sa thèse. Quant à lui, M. Walther, a recherché dans ses observations des cas identiques et conclut que la pyélonéphrite est rare dans l’appendicite car il ne retrouve qu’une

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observation personnelle de colibacillurie avec poussée de pyélonéphrite résultant d’une côlite droite avec épiploïte et guéries par l'intervention seule.

Dans la discussion qui suit le rapport, M. Pierre Bazy discute le fait qu'il puisse y avoir des relations entre l’appendicite et la pyélonéphrite. Pour lui, rien, dans l'observation de M. Proust et Gayet ne prouve que l’appendicectomie ait guéri la pyélite. L'enfant a été traitée par le régime et par le repos au lit. C’est là la seule cause du succès. II réclame d’autres observations identiques pour se faire une opinion car pour lui l'opération n’a été pour rien dans la guérison.

Comme on le voit l’observation de M. Proust et Gayet est particulièrement intéressante. Tout d’abord elle établit l'existence de forme urinaire pure de l’appendicite, mais surtout elle fait ressortir deux faits capitaux à notre avis : c'est d’une part la méconnaissance totale de cette forme de l’appendicite par la majorité des chirurgiens, même les plus éminents, de cette époque toute proche encore, et d'autre part, le fait qu’une colite droite avec épiploite a pu entraîner les mêmes troubles et se trouver guérie par l'intervention. Notons ce dernier point sur lequel nous aurons l’occasion de revenir ultérieurement.

À la suite de la guerre l’étude des formes uri-: paires de l’appendicite est reprise activement et surtout depuis qu'en 1922 M. Heitz-Boyer a décrit et individualisé le syndrome entéro-rénal des tra-

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vaux importants ont été publiés sur cette question. C'est d’abord la thèse de Bouvier en 1924 sur les formes hématuriques du syndrome entéro-rénal, dont lappendicite chronique est un des aspects les plus fréquents; c’est surtout un article de M. Guy- Laroche dans le Paris Médical du 2 août 1924 sur les formes urinaires de l’appendicite chronique et enfin la thèse de Laquierre en 1926 sur les rapports du rein droit et de l’appendicite au point de vue pathologique.

L'article de M. Guy-Laroche est pour nous spécialement intéressant ; car s’il décrit diverses formes urinaires de l’appendicite chronique il insiste avec force sur deux points qui nous paraissent capitaux.

Lo Pour lui il s’agit généralement d’appendicite rétro-cæcale dans la genèse des formes urinaires de l’appendicite chronique ; |

2° Pour lui encore le diagnostic de ces formes sera souvent difficile et reposera sur un examen méthodique approfondi, complet, du malade dans lequel une part importante sera donnée à l'examen sous écran.

Quant à la thèse de Laquierre elle est également pour nous un document de grande valeur, non pas tant du fait qu’elle prouve surabondamment la pos: sibilité des formes urinaires de l’appendicite rétrocæcale, mais surtout parce qu'elle rapporte un certain nombre d'observations intéressantes à étudier. En effet ces observations nous montrent que,si

le rapport entre appendicite rétro-cæcal et troubles

urinaires avait été connu, un certain nombre de malades, se présentant comme des urinaires purs et non curables par la thérapeutique usuelle, auraient pu être radicalement guéris par la simple appendicectomie.

Etudions par exemple l’observation de Chrelitzer rapportée par Laquierre à la page 26 de sa thèse. Il s’agit de l'observation d’une femme venant consulter pour douleurs rénales droites, syncopales, apparaissant plusieurs fois par jour avec vomissements et gonflement de l'abdomen. Les mictions sont douloureuses, les urines troubles, rosées. Pendant la crise frissons et fièvre.

A l'examen reins non palpables. Point douloureux cæcal. Urines claires, leucocytes, coli. L'examen radiographique élimine la lithiase. Les examens de spécialité urinaires font faire le diagnostic d'uretérite avec colibacillurie.

Dans les jours qui suivent, violente crise douloureuse, les urines deviennent fétides, d’odeur fécaloïde.

Chrelitzer pense à une appendicite rompue dans l’uretère. Un urologue connu n’est pas de cet avis et fait une néphrectomie.

Pas d'amélioration et dans une seconde intervention on vérifie le diagnostic de Ghrelitzer (Appendice entièrement accolé à uretère avec une toute petite communication).

Cette observation se passe de commentaire. Il

s’agit de toute évidence d’une appendicite rétro-

cæcale et dans le premier stade de la maladie ou phase d’uretérite si l’on avait pensé à l’appendicite rétro-cæcale et pratiqué la série des examens nécessaires il est de toute évidence que la guérison serait survenue. Âu contraire la méconnaissance de cette forme bien spéciale de l’appendicite a coûté un rein à la malade de Chrelitzer et a entraîné chez elle deux interventions dans de conditions particulièrement délicates.

C’est encore dans la thèse de Laquierre que nous trouvons citée une observation de Granville-Mac Govan se rapportant à un homme de 46 ans, traité sans succès pendant des mois pour bactériurie droite et chez lequel la radiographie de l'intestin rencontre une stase cæcale marquée.

L'intervention montre un appendice rétro-cæcal adhérent, des adhérences du côlon droit à la paroi abdominale et à la vessie. On libère les adhérences, on fait l’appendicectomie, et l'observation se termine par ces quelques mots: « Amélioration de l’état intestinal. Guérison de la bactériurie ».

Laquierre tire de cette observation la conclusion que l’appendicite rétro-cæcale peut entraîner la bactériurie et partant de là Ja pyélonéphrite et la néphrite droite, suivant |’ Opinion démontrée par Heïtz-Boyer. Certés dans cette observation il se peut que l’appendice ait été l’épine irritative ayant déclanché les accidents de côlite présentés par le malade et générateurs de bactériurie. On serait

cependant heureux de savoir si l’appendice présen-

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tait quelques lésions. Car si nous rapprochons cette observation du cas*rapporté par Walther dans son rapport du 15 juillet 1914 à la Société de Chirurgie de Paris et d’une observation que nous publions appartenant à M. le docteur Gaume nous devons insister sur ce fait : que cen'est pas seulement l’appendicite rétro cæcale qui pourra se présenter sous les apparences d’une affection urinaire, mais que toute côlite en utéro-côlite,épiploïte pourra donner naissance à des syndromes identiques. Dans ces cas l’appendicectomie pourra peut-être parfois donner des résultats si la lésion appendiculaire était à la base des troubles observés ; mais dans la grande majorité des cas l’appendicite chronique n'existe pas et l'intervention n’amènera pas la rétrocession d'accidents qui au contraire guériront par un traitement médical ou chirurgical approprié.

On le voit le problème du diagnostic des formes urinaires pures de l’appendicite chronique est beaucoup plus complexe qu'au premier abord. Pour indiquer l’appendicectomie et attendre d'elle une guérison des troubles urinaires il faut avoir fait un diagnostic certain d’appendicite rétro-cæcale. Ge diagnostic est souvent difficile et nous étudierons par ailleurs le détail des signes cliniques et radiolo-

giques qui permettent de le poser.