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résultent de la présence d’un grand nombre de glandes pilo-sébacées, on trouve dans la région du genou des abcès, des phlegmons circonscrits ou même diffus, conséquence de l’inflammation des plaies auxquelles cette partie du corps est plus particulièrement exposée. Ce sont aussi des angioleucites suppurées, dues le plus souvent à des excoriations du pied entretenu dans un fâcheux état de malpropreté.— Enfin, les inflammations des hygromas peuvent être rencontrées dans cette région, plus encore que partout ailleurs ; mais ce sont des sujets dont l’étude paraît avoir été épuisée par nos devanciers. Nous les écartons, parce qu’il n’est pas possible de les ranger utilement dans l’objet de notre étude.
Les foyers inflammatoires juxta-articulaires ont été l’objet de nombreux mémoires; et la plupart des livres classiques consacrent un chapitre spécial aux phlegmons péri-articulaires du genou.
Déjà, en 1836, Velpeau signalait le danger des abcès circonvoisins : « Les abcès sous-cutanés doivent en général être ouverts aussitôt que possible et largement : c’est le meilleur moyen d'en prévenir l'extension ou les fusées vers les rainures sus-condyliennes de la cuisse, le jarret, le haut de la jambe et l’intérieur de l’article » (1).
En 1855, Aug. Vidal de Cassis écrivait : « Les abcès extra-articulaires sont ceux qui se forment dans le tissu cellulaire qui entoure l’articulation et dans les
(1) VezpEAU. — Article : Genou, du Dictionnaire en 30 volumes, 1836, tome XIV, page 115.
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bourses séreuses. Ces derniers sont généralement moins à craindre, parce qu’ils sont parfaitement ankystés. Il n’en est pas de même des autres ; ils peuvent s'étendre au loin, prendre le caractère diffus, ou bien marcher vers l'articulation, dont l'ouverture transforme l’abcès extra-articulaire en abcès intra-articulaire. Cette circonstance devra porter le praticien à ouvrir ces abcès extra-articulaires de bonne heure » (1).
M. Anne, en 1863, choisissait comme sujet de thèse l’étude « des abcès péri-articulaires du genou (2) »..
« La plupart des auteurs, dit-il, ont trop négligé l'étude des abcès voisins des jointures ; ils ont eu le tort, à notre avis, de rattacher leur histoire à celle de toutes les suppurations en général ; car les rapports plus ou moins éloignés que ces affections présentent avec les articulations leur impliquent un caractère de gravité, que n’ont pas les foyers purulents développés à la partie moyenne d’un membre (3) ».
Ilimporte surtout de citer la thèse de M. Deshayes(4) : « Contribution à l'étude clinique des phlegmons péri-arliculaires du genou ». À
L'auteur en a vu un assez grand nombre d'exemples. «Il est intéressant, dit-il, de se demander ce que devient, après ces inflammations péri-articulaires, la
(1) AuG. VipaL De Cassis. — Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, Paris, 1855, tome V, page 724.
(2) ANNE. — Des abcès péri-articulaire du genou, thèse de Paris,
(3) id, page 7.
(4) Desnayes. — Contribution à l'étude clinique des phlegmons
péri-articulaires du genou. — Thèse de Paris, 1898.
Jointure fémoro-tibio-rotulienne si voisine. Si les guérisons paraissent définitives immédiatement, en est-il de même par la suite, lorsque l’on examine les malades plusieurs semaines ou plusieurs mois après que les accidents aigus ont pris fin? » Ce point spécial, M. Deshayes a essayé de l’élucider, ayant eu dans sa pratique le loisir de revoir les malades dont il ne rapporte pas moins de 19 observations personnelles.
Il a été fait de nombreux emprunts à ce travail, dans notre chapitre sur les foyers superficiels; on trouvera plusieurs observations particulièrement intéressantes.
Dans une seconde catégorie de foyers juxta-articulaires, on peut faire entrer les nombreux cas d’ostéomyélite dePextrémité inférieure du fémur, ou de l’extrémité supérieure des os de la jambe. On est frappé du nombre de travaux publiés sur l’ostéomyélite; et ce ne serait pas le lieu de revenir une fois de plus sur une question si souvent débattue, s’il n'avait paru utile d'insister sur l’arthropathie secondaire du genou, se terminant trop souvent par l’ankylose en demi-extension, et d'indiquer les moyens de prévenir cette infirmité.
Tout récemment, nous avons eu connaissance d’un cas rare d’ostéomyélite chronique d’emblée, observé par M. le D' Mencière, de Reims (1). Les débuts insi-
(1) Ostéomyélite chronique d'emblée ; abcès intra-osseux de l’extrémité supérieure du tibia, d'origine staphylococcique, chez un homme de 26 ans. Opération, guérison, par M. le D° Louis MENCIÈRE, de Reims. — Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, Paris, 22 août 1901.
dieux de cette affection, l’état général mauvais, avaient fait porter le diagnostic de tumeur blanche du genou. Le traitement avait consisté dans l’immobilisation du membre et une application de pointes de feu tous les huit jours. Après plusieurs mois, M. le D' Mencière rectifia le diagnostic : il s'agissait d’un abcès intraosseux de l’extrémité supérieure du tibia. L’évidement immédiatement pratiqué fut bientôt suivi d’une guérison locale complète avec retour rapide de la santé générale. L'analyse bactériologique montra que l’abcès était d'origine staphylococcique. Cette affection est rare. M. À. Broca, cité par M. Mencière, malgré le grand nombre de malades qu'il voit chaque jour à l'hôpital Trousseau, ne Pa rencontrée que deux fois : une fois en 1882 lorsqu'il était interne à Necker, une deuxième fois en 1897 chez un jeune collégien de 16 ans. « Plusieurs confrères avaient pressenti une ostéite tuberculeuse de l’extrémité supérieure du tibia ».
En 1872, la même détermination avait été faite par Jeannel: « Nous nous rappellerons toujours, dit-il, avoir soigné et guéri par l’évidement de l’os une ostéo-périostite ulcéreuse de la tête du tibia, qui avait été prise pour une véritable tumeur blanche de l'articulation et traitée inutilement comme telle pendant deux ans. La malade était couchée dans une des salles de Lourcine, où nous avions succédé à Foucher {1). » Par ostéo-périostite ulcéreuse, Jeannel entendait ce qu’on appellerait aujourd’hui une ostéomyélite.
(1) J. JEANNEL, article genou dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1872, tome X VI, page 60,
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Il faut rapprocher de ces faits les deux cas, dont nous avons été témoin pendant la période de notre internat à la Maison de secours aux blessés de l’industrie, dans le service de M. le professeur Guermonprez.
Là encore, le diagnostic de tumeur blanche du genou avait été porté et maintenu par le médecin de la famille. Pendant plusieurs mois, l’immobilisation avait été faite sans résultat, avec application, tantôt de pommade mercurielle, tantôt de vésicatoires ou de pointes de feu. Dans les deux cas, M. Guermonprez fit le diagnostic de foyer inflammatoire juxta-articulaire du genou. Il ouvrit le foyer et procéda à des manœuvres de mobilisation du genou, qui, dans chacun des deux cas, semblait être ankylosé dans la demi-extension. Les malades se trouvèrent immédiatement soulagés ; l’état général fut aussitôt amélioré et le genou reprit son aspect normal; la flexion et l’extension complètes furent récupérées, comme le montrent les gravures faites d’après photographies.
De quelle-nature étaient ces foyers ? Malheureusement, l’analyse bactériologique ne put pas être faite. S’agissait-il d'ostéomyélite ? Évidemment non, puisque ni l’os, ni même le périoste n'étaient atteints.
Peut-on ranger ces deux Cas dans la catégorie des phlegmons péri-articulaires du genou, décrits par les classiques ? Il serait exagéré de soutenir cette assimilation. Le phlegmon n’a pas une marche chronique comme les deux foyers dont il est question, qui, par la lenteur de leur évolution, par les troubles produits sur la santé générale et surtout par l’hydarthrose de l’arti-
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culation du genou, avaient fait porter le diagnostic de tumeur blanche.
Ces deux cas de foyers juxta-articulaires du genou, qui ne sont ni des formes d’ostéomyélite, ni des foyers péri-articulaires superficiels, nous ont paru suffisamment intéressants et nouveaux pour faire le sujet de notre thèse inaugurale.
Nous avons cherché dans la littérature classique les faits comparables : nous avons trouvé peu d’observations de ce genre.
En 1892, M. Gangolphe, de Lyon, a publié, dans les Archives provinciales de chirurgie, un article « sur les tumeurs blanches consécutives à des tubercules des parties molles juxta-synoviales (1) ». Il arrive à cette importante conclusion : « un diagnostic précoce est possible ; l’intervention hâtive, indiquée, même dans 1: doute, peut préserver l’articulation. »
Le 17 novembre 1898, le même chirurgien présente à la Société de chirurgie de Lyon (2) un malade auquel il a enlevé un tuhercule para-synovial de la partie supéro-externe de l'articulation du genou. La guérison fut rapide, et le malade a recouvré l’usage de l'article.
MM. Vallas, Sabatier et Ollier ont, à cette occasion, cité des observations de faits semblables.
Une surprise nous était réservée au cours de nos recherches bibliographiques. Dans un travail relatif à
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(1) GANGOLPHE. — Archives provinciales de chirurgie, Paris, 1892, (2) La Province médicale, 26 novembre 1898, p. 573.
une question voisine (])}, nous avons eu la bonne fortune de rencontrer une observation de la plus grande importance ; elle est de M. le P' Duplay (2), et, malgré 29 ans écoulés, c'est un document qui confirme et précise plus d’un des points nouveaux que nous croyons devoir signaler.
Une erreur de diagnostic avait été commise : la malade avait été traitée dans le service de M. Cruveilhier pour une hydarthrose du genou, par l’immobilité et les badigeonnages de teinture d’iode. Après plusieurs semaines, elle entre dans le service de M. Duplay. La marche est impossible et le genou reste dans la position demi-fléchie. M. Duplay croit à un abcès ossifluent développé à la partie interne du genou, avec un point de départ probable dans une lésion du condyle interne du tibia. Après plusieurs ponctions et injections de l’abcès, l'amélioration survient et bientôt la guérison est complète. Il n’y a plus aucune raideur du côté de l’articulation à laquelle on peut communiquer les mouvements les’plus étendus.
S'agit-il, dans ce cas, d’une ostéomyélite ? La réponse est donnée par M. Fatome, qui reproduit cette observation dans sa thèse sur les périarthrites : d’après lui, « il ne saurait être fait allusion à cette affection que Gosselin a décrite sous le nom d'ostéite épiphysaire des adolescents... En dehors de l’adolescence, sous l’in-
(1) FATOME.— Contribution à l'étude des périarthrites du genou. — Thèse de Paris, 1878.
(2) Dupcay. — Abcès péri-articulaire du genou dû probablement à une périostite du condyle interne du tibia. — Archives de médecine, Paris, 1876, tome II.
fluence de causes quelquefois inconnues, il se forme, sur les côtés de l'articulation du genou, des collections purulentes, mettant un temps très long à se développer, passant inaperçues pendant des mois et même des années, et finissant par simuler une affection articulaire grave. C’est dans des cas semblables que le chirurgien doit être attentif et faire appel à toutes ses connaissances pour porter un diagnostic certain. »
Nous espérons faire œuvre utile en appelant l’attention sur ces différents faits. C’est ce qui nous a décidé à publier un travail d'ensemble sur les divers foyers juxta-articulaires ou para-articulaires du genou.
Après un chapitre consacré à l'étude des foyers inflammatoires les plus superficiels, — nous rapporterons dans un chapitre spécial les faits les plus importants à élucider parce qu’ils sont les moins connus. — Le chapitre suivant résumera ce qui se rapporte à l’ostéomyélite ; — enfin, dans un dernier chapitre, nous résumerons les ressources thérapeutiques sur la base du diagnostic désormais à l’abri d’une confusion avec la tumeur blanche du genou.
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