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diagnostic n'avait pas été fait. Il en précisa les indications thérapeutiques et obtint une heureuse justification par les méthodes de cette époque. Tous les détails du fait ont leur valeur. Il est utile de relire in extenso cette curieuse observation :

OBSERVATION VIII (Dupcay) (1). — Abcès péri-articulaire du genou, du probablement à une périostile du condyle interne du tibia.

Le 8 janvier 1876, entra dans le service de M. Duplay, à l'hôpital Saint-Louis, une femnie âgée de 24 ans, d’une constitution délicate, portant des traces de scrofule, dont elle a eu de nombreuses manifestations dans son enfance: maux d’'yeux, adénites cervicales, otites suppurées. Elle dit n’avoir jamais eu la syphilis ; mais, en l’interrogeant avec soin, on reconnaît facilement les lésions avancées de cette diathèse dans les accidents qui la firent entrer dans le service de Gallard, à la Pitié, où elle suivit, du mois de juin au mois d'octobre 1875, un traitement antisyphilitique pour des céphalalgies avec exacerbations nocturnes, pour une calvitie précoce, des ulcérations de la gorge et des gommes ulcérées, dont on trouve des cicatrices, l’une à l’avant-bras droit, l’autre au cou-de-pied gauche. Dès cette époque, sans cause appréciable, elle commença à éprouver à la face interne du genou droit des élancements par la pression, surtout en un point limité de la tubérosité interne du tibia. Il n’y avait, à cette époque, aucune tuméfaction, aucun changement de couleur à la peau, pas de chaleur. La douleur était le seul phénomène existant. Il en fut ainsi jusque vers le milieu du mois d'août, où elle vit le volume du genou et la difficulté pour marcher augmenter simultanément.

(1) Archives générales de médecine, Paris, 1876, t. II.

Au mois d'octobre, les lésions, pour lesquelles elle était à la Pitié dans un service de médecine, étant guéries, et sa nouvelle affection étant toute chirurgicale, elle sortit.

Après six semaines de séjour au Vésinet, elle entra à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Cruveilhier, où elle fut traitée pour une hydarthrose du genou par l’immobilité et les frictions à la teinture d’iode.

Elle sortit sans être améliorée, et rentra de nouveau le 8 janvier dans le même service, dirigé depuis le 17 janvier par M. Duplay. Le genou était le siège d’un gonflement notable, manifestement fluctuant, qui fait penser d’abord à l'existence d’un vaste épanchement articulaire ; diagnostic porté par plusieurs élèves du service.

Cependant, en étudiant avec soin la forme et le siège de cette tuméfaction, on peut reconnaître qu’elle occupe surtout le côté interne de l'articulation. Partant du condyle interne du tibia qu’elle recouvre, on la voit remonter sur la face interne du fémur dans une hauteur de 4 à 5 centimètres, et se porter obliquement de dedans en dehors, de manière à recouvrir l'intersection du triceps au bord supérieur de la rotule, simulant ainsi le relief des culs-de-sac sous tricipitaux distendus par un épanchement intraarticulaire. La rotule n’est pas recouverte par cette tuméfaction ; elle n’est pas projetée en avant, mais déjetée en dehors ; et, quelque soin que l’on mette à rechercher le choc rotulien sur les condyles fémoraux,on ne peut le percevoir. La face externe de l'articulation est intacte, le creux poplité parfaitement sain. La peau présente sa coloration normale, la température paraît seulement un peu supérieure à celle des parties environnantes. Si, après avoir fixé d’une main l'extrémité inférieure du fémur, on communique avec l’autre des mouvements de flexion et d'extension à la jambe, on ne perçoit aucun froissement, aucun craquement. Il n’y a pas de mouvement de latéralité.

Les mouvements spontanés sont douloureux, la marche est impossible et le genou reste dans la position demifléchie. La malade se plaint en même temps d’éprouver de vives douleurs au niveau de la partie postérieure de la crête iliaque, mais sans gonflement, sans déformation.

M. Duplay porte le diagnostic d’abcès ossifluent développé à la partie interne du genou, ayant son point de départ probable dans une lésion du condyle interne du tibia.

Séance tenante, on fait, à l’aide de l'appareil Potain, une ponction d’où l’on retire un demi-verre de pus séreux. Le membre est ensuite immobilisé dans une gouttière.

Le 12 et les jours suivants, la température oscille entre 3805 et 390 : le pouls se maintient à 112; la douleur est moins vive; la collection purulente se reproduit lentement.

Le 24, nouvelle ponction, qui donne issue à un quart de verre de pus très épais, mélangé à une certaine quantité de sang.

Du 4 au 12 février, 38 ; le soir, 390,

La poche se distend de nouveau; et, le 12 février, elle atteint un volume supérieur à celui qu’elle présentait au moment des premières ponctions.

Ce mode de traitement ne donnant aucun résultat, M. Duplay passe un drain, traversant dans toute son étendue la cavité de l’abcès, dans laquelle on fait chaque jour deux lavages avec de l’eau alcoolisée et une injection de teinture d’iode diluée.

Une amélioration notable ne tarde pas à se manifester, la quantité de pus évacué chaque jour diminue peu à peu. Sous l'influence d’une compression légère, les bords de la poche purulente s’accolent.

A partir du 25 février, il n’y a plus de fièvre; et la malade reprend de l’embonpoint et des forces.

Elle reste dans le service jusqu’à la fin du mois de mars. Le jour de son départ, le décollement était limité au trajet du drain.

Le 20 juin, la malade revient à l’hôpital. Elle marche sans boîter ; il n’y a aucune raideur du côté de l’articulation, à laquelle on peut communiquer les mouvements les plus étendus, sans percevoir aucun froissement intraarticulaire. L'ouverture inférieure du trajet du drain n’est pas tout à fait cicatrisée ; mais, en introduisant un stylet, on ne pénètre pas à plus d’un centimètre.

Cette observation, extrêmement intéressante, mérite d'être examinée en détail, et M. Fatome (1) en relève les points saillants : « La terminaison de la maladie par guérison, sans fistules, sans élimination osseuse, démontre que cette suppuration chronique était très probablement bornée au périoste ». Il n’y avait point, pense-t-il, de lésion osseuse; et, du reste, la prudence exigeait qu’on ne fit pas d'exploration très complète, à cause du voisinage de l'articulation.

Comment la synoviale est-elle restée si longtemps en contact avec un foyer purulent sans prendre part à l'inflammation ? M. Fatome se pose la question. « Avant l’ouverture de l’abcès, cette inflammation était peu vive sans doute, et elle avait peut-être eu pour résultat de former une cuirasse protégeant la synoviale articulaire. Du reste, on voit des suppurations interminables se faire autour du genou, sans qu'il y ait jamais aucun symptôme d’épanchement intra-articulaire. Il se fait, dans ce cas, un épaississement du tissu fibreux tel, que l'articulation est complètement isolée ». On ne s’en tient plus désormais à ces appréciations vagues faites

(1) FATOME. — Loc, cit., page 27.

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même à priori. Les documents cliniques ne sont pas encore nombreux; cependant on commence à en trouver non plus seulement à Paris, mais même en province.

En 1892, M. Michel Gangolphe, de Lyon, a signalé des tuberculomes para-synoviaux. Il a indiqué sa préoccupation par ce titre : « Sur les tumeurs blanches consécutives à des tubercules des parties molles juxtasynoviales (1) ».

« Au point de vue pathogénique, dit-il, les arthrites tuberculeuses sont habituellement divisées en deux catégories différentes, suivant qu’elles reconnaissent pour causes la tuberculose primitive de la synoviale, ou l’envahissement secondaire de celle-ci par l’ouverture dans l’article de foyers intra-osseux.

» Il nous a été donné de recueillir depuis quelques années plusieurs observations, d’après lesquelles on devrait admettre une troisième classe de tumeurs blanches, celles qui seraient consécutives à la pénétration dans la jointure de produits tuberculeux développés primitivement dans les parties molles juxtasynoviales. La connaissance de ces derniers faits n'offre pas seulement un intérêt purement théorique ; elle peut aussi rendre des services, en permettant à la fois un diagnostic précoce et une intervention hâtive.

» Envisagé d'une manière générale, le mode d’infection articulaire, sur lequel nous appelons aujourd'hui l’attention, a été maintes fois observé. Nous avons entendu fréquemment notre maître Ollier signaler la

(1) Archives provinciales de chirurgie, Paris, 1892. Tome I, page 117.

gravité de certaines lésions tuberculeuses, relativement bénignes en apparence : telle est, par exemple, la synovite à grains riziformes des gaines des fléchisseurs. Plusieurs sujets, atteints d’ostéo-arthrites tuberculeuses du poignet, réséqués pour ce motif, et dont nous avons publié les observations, avaient, plusieurs années auparavant, de simples lésions tendineuses.

» Pareille éventualité est encore possible, mais plus rare sans doute, dans le cas de synovite fongueuse des tendons extenseurs. Au courant d’une intervention, nous avons pu, l’an dernier, saisir ce processus et l’arrêter en temps opportun. Les rapports de l’articulation tibio-tarsienne avec les gaines voisines, ceux de l'articulation du genou avec la patte d'oie auraient, au dire d’Ollier, fourni matière à pareils faits d’envahissement secondaire. Il est logique d'admettre que les fongosités des bourses séreuses situées dans le voisinage des capsules articulaires peuvent aussi se propager à ces dernières; et il nous a semblé, en opérant une synovite à grains rhiziformes de la bourse sousdeltoïdienne, qu’une expectation un peu plus longue aurait eu vraisemblablement pour suite une arthrite tuberculeuse de l’épaule.

» Il serait certainement facile de colliger, dans les publications contemporaines, un nombre respectable de faits semblables aux précédents. Nous sommes persuadé que tout chirurgien est à même d'en citer plusieurs appartenant à sa propre pratique. La propagation à une articulation, de lésions fongueuses développées dans une gaine tendineuse ou une séreuse adjacentes, est donc surabondamment démontrée.

» Ce qui est moins connu, c’est la contamination d’une jointure par la pénétration dans son intérieur de foyers tuberculeux développés dans les tissus mous juxta-synoviaux, musculaires ou conjonctifs... »

OBSERVATION IX (GANGOLPHE) (1).— Foyer luberculeux situé près de l'articulation du genou. — Exlirpation. — Guérison.— Le 5 mai 1891, entra dans notre service, salle Sainte-Catherine, n° 18, une jeune fille de 15 ans 1/2 (D..., Marie), présentant de la tuméfaction et de la gêne des mouvementsdu genou gauche. Antécédents scrofuleux évidents ; traces de suppurations ganglionnaires à la nuque; aspect lymphatique ; mauvaise dentition. Ses parents sont bien portants, ainsi que deux frères ou sœurs; un frère est mort d’une affection pulmonaire, porteur d’une tumeur blanche du genou ; un autre a succombé en bas-âge à une affection indéterminée. \

Il y a deux mois, sans causes appréciables, apparition d’une tuméfaction indolente très marquée du genou gauche. Sous l'influence de badigeonnages iodés, celle-ci diminua, puis resta stationnaire. Il y a trois semaines, les mouvements du genou commencèrent à être assez gênés et douloureux pour déterminer de la claudication.

Actuellement, le genou est augmenté de volume, surtout à la partie externe et supérieure. En l’examinant soigneusement, on constate que la tuméfaction est surtout due à une masse molle, rénittente, un peu douloureuse, située au niveau du condyle externe, tandis que l'articulation contient seulement un peu de liquide. La pression ne révèle aucune douleur sur l’interligne, le condyle interne, le tibia. Les ganglions inguinaux du côté correspondant sont tuméfiés ; mais ce signe n’a qu’une importance relative, puisque le

(1) GANGOLPHE, loc cit., page 121.